Kognitiv beteendeterapi för arbetsframgång hos veteraner med psykisk ohälsa: en studie efter effekt

Bakgrund och betydelse 2010 var 11,5 % av alla veteraner från andra Gulfkriget arbetslösa; den siffran steg till 15,2 % i januari 2011 och fortsätter att växa i takt med att antalet veteraner från de senaste krigen ökar. Förekomsten av psykisk ohälsa bland veteraner är också anmärkningsvärd; uppskattningar varierar från 31% till nästan 37% för alla psykiatriska störningar, och över hälften av dessa veteraner diagnostiseras med mer än ett psykiatriskt tillstånd. Dessutom tyder empiriska bevis på att vissa psykiska störningar är vanligare hos veteraner än hos den allmänna befolkningen. En nyligen genomförd studie, som kopplar samman arbetslöshet och psykisk ohälsa, fann att 65 % av veteranerna som använder VA-sjukvård var arbetslösa, och jämfört med anställda veteraner var det mer sannolikt att de arbetslösa hade depression, bipolär sjukdom, posttraumatisk stressyndrom (PTSD), schizofreni eller missbruksstörningar. Yrkesmässig dysfunktion rapporterades oftast hos funktionshindrade veteraner med schizofreni, PTSD och missbruksrubbningar. Inte överraskande fann denna studie också att arbetslösa veteraner hade betydligt lägre inkomst än anställda. På samma sätt drog en stor studie som fokuserade specifikt på veteraner med PTSD slutsatsen att yrkesmässig dysfunktion är ett anmärkningsvärt problem bland denna grupp, eftersom de var betydligt mindre benägna att bli anställda efter att ha deltagit i VA-arbetsprogram jämfört med deltagare utan störningen. Eftersom de flesta individer med psykisk ohälsa vill arbeta i vanliga konkurrensutsatta anställningar är det rikstäckande problemet med arbetslöshet bland veteraner med psykisk ohälsa särskilt bekymmersamt.

VA tillgodoser detta behov genom att implementera stödd sysselsättning (SE), en psykiatrisk rehabiliteringsmetod som ger individuell yrkesinriktad hjälp till veteraner med psykisk ohälsa. Medan SE-modellen är empiriskt validerad och SE-program har visat sig uppnå delvis framgång i att förbättra sysselsättningsresultaten, förblir en ansenlig andel individer, 40 % eller mer, arbetslösa. En ytterligare utmaning är att behålla jobbet; Veteraner med psykisk ohälsa som får jobb kämpar ofta för att behålla dem långsiktigt. Även i samband med högkvalitativa, evidensbaserade yrkestjänster visar de flesta studier endast blygsamma jobb kvar på några månader, och följaktligen förblir frekventa jobbförluster och inkonsekvent yrkesfunktion ett betydande och olöst problem. Som svar på detta problem har det föreslagits att insatser som fokuserar på barriärer på patientnivå utökar befintliga yrkestjänster.

Bakgrund Kognitiv beteendeterapi (KBT) reducerar effektivt symtom över en rad psykiatriska tillstånd; men dess fördelar för att fungera är fortfarande mindre välkända. Vissa studier har visat en positiv inverkan av KBT på funktionella resultat, medan andra inte har. En möjlig förklaring till dessa inkonsekvenser över studier är att KBT-interventioner oftast är fokuserade på symtom snarare än samhällsfunktioner. De få KBT-interventioner som har utformats specifikt för att hantera funktion har visat lovande resultat. Ett funktionsområde av avgörande betydelse är arbete - ett centralt mål för de flesta veteraner med (och utan) psykisk ohälsa. Arbetets funktion har dock fått lite empirisk uppmärksamhet inom KBT-domänen. Trots forskningsbevis som tyder på att missanpassade tankar om sig själv och förväntningar om förmågan att arbeta stör arbetets framgång, har inga KBT-program utvecklats specifikt inriktade på yrkesinriktade teman med målet att förbättra konkurrenskraftiga arbetsresultat. Vidare, en nyligen publicerad artikel beskrev nödvändiga vägar för framtida studier inom området stödd sysselsättning; Drake och Bond (2011) menar att kognitiva strategier kan vara ett fruktbart område att utveckla för att hjälpa "icke-svarare" konsumenter med psykisk ohälsa som kämpar med yrkesmässig dysfunktion trots yrkesstöd av hög kvalitet. Målet med det aktuella projektet är att ta itu med denna klyfta och det allvarliga problemet med arbetslöshet hos veteraner med psykisk ohälsa genom att testa ett KBT-program utformat för att förbättra konkurrenskraftigt arbete i denna befolkning.

Mål 1: Testa den preliminära effektiviteten av CBTw-programmet på viktiga veterananställning och psykosociala resultat med hjälp av en pre/post-design.

Mål 2: Ytterligare utvärdera programmets genomförbarhet, inklusive rekrytering, retentionsgrad och programdeltagande.

Mål 3: Mät effektstorlekar som förberedelse för en större randomiserad kontrollerad studie som undersöker effektiviteten av KBT-programmet i rutiner

Forskningsdesign och metoder Denna studie kommer att pilottesta en intervention för kognitiv beteendeterapi (KBT) för personer med psykisk ohälsa för att inrikta sig på förbättrade konkurrenskraftiga sysselsättningsresultat, kallat "CBT for Work Success (CBTw)-programmet"; denna KBT-insats kommer att fungera som en komplimang till befintliga arbetsförmedlingar med stöd i VA. Femtio deltagare kommer att delta i det 12 veckor långa gruppbaserade CBTw-programmet. Alla deltagare kommer att få standard SE-tjänster under studien. Den longitudinella designen kommer att bestå av bedömningar av konkurrensutsatta sysselsättningsresultat, viktiga psykosociala utfall och bakgrunds- och demografiska variabler vid baslinjen och vid två uppföljningsperioder - omedelbart efter avslutandet av CBTw-programmet och sex månader efter programmets slut.

Åtgärder Om inget annat anges kommer studiemått att samlas in vid tre tidpunkter: baslinje, efter intervention, 3 månaders uppföljning.

Bakgrundsegenskaper. Deltagarnas bakgrundsegenskaper samlas endast in vid baslinjen och inkluderar kön, ålder, etnicitet, utbildningsnivå, diagnos av mental hälsa, civilstånd, boendestatus, nuvarande arbetsstatus (anställd/arbetslös), arbetshistoria (dvs. veckor arbetade under de sex månaderna före studien, rättshistoria. Utredarna kommer att samla in dessa data genom en kombination av SE-journaler, patientjournaler (d.v.s. CPRS) och deltagares självrapportering.

Konkurrenskraftiga sysselsättningsresultat. Konkurrenskraftiga anställningsresultat kommer att bedömas vid de två uppföljningstiderna (efter interventionen och 6 månaders uppföljning) genom deltagares självrapportering och understödda anställningsregister när sådana finns tillgängliga. Dessa resultat är standard i studier av sysselsättning hos personer med psykisk ohälsa och kommer att inkludera anställningsstatus (arbetande/inte arbetande), förvärvsgrad, totalt antal förluster av arbetstillfällen, det totala och genomsnittliga antalet arbetade veckor under uppföljningsperioden, anställningstid definieras som uppnående av ett stadigt konkurrenskraftigt arbete - att arbeta minst halva uppföljningsperioden (endast 6 månaders uppföljning), och total- och medellöner intjänade under studie- och uppföljningsperioderna.

Arbetsrelaterad self-efficacy. Arbetsrelaterad self-efficacy definieras som ens upplevda förmåga och självförtroende att utföra arbetsaktiviteter. Med tanke på att det anpassade KBT-programmet kommer att försöka förbättra dessa uppfattningar, kommer utredarna att mäta denna konstruktion med hjälp av Work-Related Self-efficacy Scale. Självrapporteringsskalan med 37 punkter ger en totalpoäng och mäter fyra underdomäner av själveffektivitet: allmänna arbetsfärdigheter, karriärplanering, jobbsäkrande färdigheter och arbetsrelaterade sociala färdigheter. Studier tyder på att skalan har tillräcklig till god reliabilitet och validitet hos vuxna med psykisk ohälsa som bor i samhället.

Motivation att arbeta: Motivation att arbeta kommer att mätas med Work Extrinsic and Intrinsic Motivation Scale (WEIMS) baserad på självbestämmande teori; WEIMS med 18 artiklar mäter sex empiriskt grundade motivationsdomäner, inklusive 1). inneboende motivation (t.ex. "Jag vill arbeta för den tillfredsställelse jag upplever av att ta mig an intressanta utmaningar"); 2). integrerad regleringsmotivation (t.ex. jag vill arbeta för att det är en grundläggande del av vem jag är."); 3) identifierad regleringsmotivation (t.ex. "Jag vill arbeta för att uppnå en viss livsstil"; 4) introjicerad reglering (t.ex. , "Jag vill jobba för att jag vill bli en vinnare i livet."); 5) extern reglering (t.ex. jag vill arbeta för att det ger mig trygghet."); 6) amotivation (t.ex. "Jag vet inte varför jag vill jobba."). WEIMS poängsätts på en Likert-skala från 1 till 7 ("Stämmer inte alls överens" med "Motsvarar exakt") med högre poäng som indikerar högre nivåer av varje motivationsdomän. WEIMS har visat sig ha en stark prediktiv validitet och korrelerar starkt med arbetsbeteenden.

Global motivation att arbeta kommer att mätas med en punkt: "Hur motiverad är du att arbeta?" mätt på en Likert-skala från 1 till 10, 1-'Inte alls motiverad'; 10-'Extremt motiverad'.

Arbetseffektivitet & arbetsproduktivitet. Arbets- och hälsointervjun kommer att bedöma arbetseffektivitet och arbetsproduktivitet för deltagare som för närvarande arbetar (arbetslösa deltagare kommer inte att genomföra dessa åtgärder). Arbetseffektiviteten kommer att mätas med en självrapporteringspost-" På dagar som du arbetat under de senaste 4 veckorna, hur effektiv var du i genomsnitt i ditt jobb? Berätta för mig, på en skala från 0 till 100, där 0 % betyder att du inte alls var effektiv och 100 % betyder att du var helt effektiv, hur effektiv skulle du säga att du har varit på ditt jobb under de senaste 4 veckorna ?" Arbetsproduktiviteten kommer att mätas med 7 självrapporteringsobjekt som poängteras på en Likert-skala från 0, "ingen av tiden" till 4, "hela tiden" (exempel: "Arbeta långsammare än vanligt?"). Deltagarna kommer att rapportera om arbetsproduktiviteten under de senaste två veckorna. Arbets- och hälsointervjun har använts flitigt hos patienter med kroniska tillstånd och har visat goda psykometriska egenskaper.

Självkänsla: Rosenbergs självkänslasskala (RSES), en Likert-skala med 10 punkter (1-instämmer; 2-håller med; 3-håller med; 4-håller inte med) kommer att undersöka självkänsla; högre poäng på RSES indikerar högre nivåer av en endimensionell självkänsla konstruktion. RSES har använts flitigt i urval av personer med och utan psykisk ohälsa och över olika etniska och kulturella grupper, vilket visar på god tillförlitlighet och validitet.

Livskvalité. Tidigare studier inom området psykisk hälsa har visat att livskvaliteten förbättras som svar på KBT-behandling, därför, som diskuterats ovan med avseende på symtom, kan livskvaliteten förbättras som svar på KBT-behandling, oavsett påverkan på arbetsresultat. Livskvalitetsintervjun (QOLI), utvecklad speciellt för en psykiatrisk befolkning, kommer att mäta veteraners livskvalitet. Utredarna kommer att använda de 17 objekten som bedömer subjektiv livskvalitet, inklusive global livstillfredsställelse och följande underdomäner: levnadssituation, dagliga aktiviteter och funktion, familjerelationer, sociala relationer, juridiska och säkerhetsfrågor och hälsa. QOLI har visat sig ha mycket god reliabilitet och validitet hos vuxna öppenvårdspatienter.

Subjektiv återhämtning: Global upplevd återhämtning kommer att bedömas av Recovery Assessment Scale (RAS), en skala med 41 punkter utformad för att bedöma uppfattningar om återhämtning som innehas av personer med psykisk sjukdom. Eftersom uppfattningar om återhämtning kan vara mottagliga för KBT och har associerats med viktiga funktionella resultat, inklusive sysselsättning, är det lämpligt att undersöka i denna studie. Självrapportens RAS poängsätts på en Likert-skala från 1 till 5 från "håller inte med" till "håller helt med" (t.ex. "Jag har en önskan om att lyckas."). RAS har fem faktorer inklusive "förtroende och hopp", "villighet att be om hjälp", "mål- och framgångsorientering", "beroende på andra" och "ingen dominans av symtom." Högre poäng indikerar starkare uppfattningar om personlig återhämtning. RAS har visat god testreliabilitet, intern konsistens och kriterierelaterad validitet.

Symtom. Symtom är viktiga att bedöma i denna studie, eftersom de ofta är den primära mottagaren av KBT-intervention, som visar måttliga till stora effektstorlekar i randomiserade prövningar över många psykiatriska tillstånd. Det är således möjligt att symtomen kan förbättras som svar på KBT-behandling, oavsett förändring i anställningsstatus.

Psykiatriska symtom som ofta förekommer vid schizofrenispektrumstörningar kommer att bedömas med Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), som har använts flitigt i studier av psykiatrisk rehabilitering och KBT. PANSS består av 30 objekt som poängsätts på en Likert-skala från 1 till 7, där den totala poängen erhålls genom att summera poängen för alla 30 objekten (totalpoäng varierar från 30 till 240). PANSS har fem subskalor identifierade via faktoranalytiska studier, inklusive det positiva syndromet (6 punkter), negativt syndrom (8 punkter), emotionellt obehag (4 artiklar), fientlighet (4 artiklar) och kognitivt (7 artiklar). PANSS har tillräcklig tillförlitlighet och giltighet.

Dessutom kommer utredarna att bedöma depression och ångest, två vanligt förekommande psykiatriska tillstånd hos veteraner; depression och ångest är kopplade till yrkesmässig dysfunktion och har visat sig svara väl på KBT. Aktuella nivåer av depression kommer att bedömas med hjälp av Beck Depression Inventory, andra upplagan. BDI-II innehåller 21 artiklar som bedömer de olika humör och kroppsliga symtom på depression; deltagarna uppmanas att svara baserat på symtom under de senaste två veckorna. Det finns fyra svarsalternativ för varje punkt som återspeglar den ökande svårighetsgraden av depression; totalpoängen erhålls genom att summera poängen för varje punkt (0-3). BDI-II är guldstandardverktyget för att bedöma depression i både icke-kliniska och psykiatriska populationer och har visat sig ha utmärkt tillförlitlighet och validitet i flera tidigare studier.

För det tredje kommer symtom på ångest att bedömas med hjälp av Beck Anxiety Inventory. BAI har 21 objekt, som var och en beskriver ett psykologiskt eller fysiologiskt symptom på ångest (t.ex. "nervös") som respondenterna bedömer på en Likert-skala från 0 till 3 ("inte alls" till "allvarligt") baserat på hur mycket de har varit besvärad av symtomen under den senaste veckan. BAI har använts i stor utsträckning för att bedöma ångest hos vuxna med psykisk sjukdom och har visat sig ha starka psykometriska egenskaper.

Aktuell substansanvändning kommer att bedömas vid baslinjen; detta med tanke på utredarnas tidigare arbete som visar på ett samband mellan aktiv substansanvändning och svårigheter att få arbete för Veteran med psykisk ohälsa som får SE-tjänster. Dessutom kan missbruk hindra deltagarna från att dra nytta av CBTw-interventionen. Utredarna kommer att använda den senaste substansanvändningsdelen av Addiction Severity Index (ASI), som bedömer användningen av en mängd olika substanser under de senaste 30 dagarna.

Genomförbarhetsbedömning: Genomförbarheten av CBTw-programmet kommer att utvärderas genom att utvärdera följande rekryterings-, retentions- och deltaganderesultat under CBTw-piloten och vid uppföljningsperioderna: (1) antal deltagare som är inskrivna i studien, (2) antal som deltar i 50 % eller mer av gruppsessionerna, vilket indikerar adekvat "exponering" för programmet, (4) genomsnittligt antal besökta sessioner; (5) antal deltagare som genomför uppföljningsbedömningar efter behandlingen och (6) antal deltagare som genomför 6-månaders uppföljningsbedömningar; 7) antal deltagare som hoppar av CBTw-programmet.

Trohet mot kognitiv beteendeterapi: Anslutning till KBT-modellen kommer att bedömas med en anpassad form av Revised Cognitive Therapy Scale (CTS-R). Gruppterapiversionen består av sju objekt betygsatta på en 0-6 likert-skala, med betyget "3" eller högre på varje objekt, vilket indikerar fullt kompetent praktik jämfört med den genomsnittliga skickliga läkaren. Tidigare studier med gruppterapiversionen av CTS-R har funnit god till utmärkt interrater-tillförlitlighet. Dessutom kommer trohet att bedömas med hjälp av ljudinspelningar av tre slumpmässiga sessioner per CBTw-grupp och kommer att utföras av en blind medlem i studieteamet som utbildats i KBT-trohet av Dr. Kukla.

Analysdata kommer att analyseras med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 20. Först kommer frekvensfördelningar och histogram att genereras för att bestämma normaliteten hos samplingsfördelningen och inspektera för extremvärden. Om fördelningen är skev kommer datatransformationer och användning av icke-parametriska tester i primära analyser att övervägas. För det andra kommer beskrivande statistik att genereras för att karakterisera den demografiska och bakgrundssammansättningen av urvalet och nivåerna av utfallsvariabler vid baslinje, efterbehandling och tre månader efter behandling. Detta medelvärde och standardavvikelseinformation som erhålls kommer att användas för beräkning av urvalsstorlek för en framtida utökad randomiserad studie.

Därefter kommer studieresultat att jämföras mellan baslinjen och de två uppföljningstiderna med hjälp av en serie T-tester för beroende grupper. Signifikansvärden för t-test kommer att sättas till p<.025 för att ta hänsyn till effekten av uppblåst alfa på grund av flera jämförelser. Därefter kommer regressionsmodeller med blandade effekter att genomföras, inklusive en slumpmässig effekt för att ta hänsyn till den kapslade typen av data, (dvs tre mätpunkter kapslade inom deltagaren). Dessa modeller kommer att identifiera banor för förändringar i resultat över tid och kommer att möjliggöra inkludering av viktiga kovariater (t.ex. anställningshistorik bedömd vid baslinjen). P-värden kommer att sättas till 0,05.

Klinisk betydelse Information från denna studie kommer att hjälpa till att vägleda aktiviteterna i framtida planerade studier. Specifikt kommer detta att leda till en framtida större VA-meritstudie som testar interventionen med hjälp av en randomiserad kontrollerad design som är skalbar till rutinmässiga serviceinställningar.