心肺蘇生法 (CPR) 中の受動的レッグ レイズ (PLR) (EP-PCEH)

背景 突然死の症例の大部分は心臓が原因であり、病院外で予期せず発生します。 アトウッドら[1]ヨーロッパにおけるEMS治療OHCAの発生率と生存率を推定し、「全リズム」CAの発生率は100,000人年あたり37.72であることがわかりました。 「オールリズム」の CA での生存率は 10.7% でした。 これらの結果をヨーロッパの人口に当てはめた場合、約 275,000 人がオールリズムの EMS 治療を受けた OHCA を経験し、29,000 人が生存して退院することになります [1]。

神経学的損傷なしに人を蘇生させるには、生存の連鎖の 4 つのリンクとして説明されているさまざまな努力 (早期の呼び出し、早期の CPR、早期の除細動、早期の高度な生命維持) が最適でなければなりません[2]。 過去 10 年間で、胸骨圧迫の質と継続性がますます強調されてきました[3]。 その理由は、心停止中の血流と冠灌流が胸骨圧迫の質と継続性に関係しているためです[4]。 除細動時の 15mmHg を超える冠動脈灌流圧 (CPP) は、自発循環 (ROSC) の回復にも必要であると考えられます [5]。 その結果、CPR 中の心臓 (冠動脈灌流) と脳への血流を改善するためのさまざまな方法とデバイス (さまざまなタイプの機械的コンプレッサーやインピーダンス閾値デバイスなど) が研究されてきました [6-9]。

最初の CPR ガイドライン [10-12] は、「下肢の挙上は静脈還流を促進し、外部心臓圧迫中の人工循環を増強する可能性がある」と述べています。 しかし、1992 年のガイドライン[13]では、この記述は削除されました。 この決定の理由は、臨床的証拠の欠如でした。 過去 5 年間、PLR が CPR における蘇生処置の結果をどのように改善するかについての議論が再開されました。

Préau et al. [14] によると、PLR の効果は、血液を下肢から胸腔内コンパートメントに移動させることによる急速な静脈内容積拡張器と同等です。 4 分間 45° の脚を上げると、左右の心室の前負荷が増加し、定義により、心臓が前負荷に依存している場合は 1 回拍出量が増加します [15]。 これにより、PLR は循環不全患者の輸液反応性を予測します。 敗血症および急性膵炎 [14-17]、そして最近の国際勧告 [18] で血行動態モニタリングの一部として推奨されています。 他の研究者も、PLRを使用して血流に対する抵抗を増加させることの利点を示しており[19]、それによって体液を下肢から中心循環に移動させます[20、21]。

現在の研究デザインは、スウェーデンのヨーテボリで最近実施されたパイロット研究に基づいています。 このパイロット研究では、CPR 中に脚を 20°挙上すると、CPR 中の呼気終末二酸化炭素 (EtCO2) のレベルが改善されると結論付けられました[22]。 EtCO2 は血流とよく相関し、PLR は少なくとも 10% の下行大動脈血流または少なくとも 12% の心エコー下大動脈血流の増加を誘導することが以前に結論付けられています [23-26]。 他の研究では、EtCO2 が 1 回拍出量を定量的に予測できることが示されています [27]。 EtCO2 は、ROSC と CPR の質を予測するための重要な値としても説明されています [22、28、29]。 ヨーテボリのパイロット研究での蘇生は、LUCAS TM 2 (ルンド大学心臓補助システム) による手動圧迫と機械的圧迫の両方を使用して行われましたが、PLR の効果は手動圧迫の方が大きいように見えました。 この理由について推測することしかできませんでしたが、EtCO2 値は機械グループの高いレベルから始まりました。 これの考えられる理由は、より大きなプリロードを作成する「アクティブな減圧」である可能性があります。

Dragoumanos ら [30]彼らの動物実験では、CPR中にPLRが行われたときに冠動脈灌流圧（CPP）も増加し、PLRによる大動脈の自動輸血が説明されたことがわかりました。 このメカニズムが人間に伝達できるかどうかは不明です。 文献には、CPR 中の PLR を提唱するいくつかの症例報告や書簡も含まれています[31、32]。 ただし、CPR 中の PLR が生存率を高めることを示す研究は実施されていません。

方法と設計:

院外 CPR を受けるすべての患者 (>18 歳) がエンベロープによって無作為化され、PLR またはフラット ポジションで治療される前向き無作為化比較試験。 救急車の乗務員は、脚を約 20 度上げることができる特別な折りたたみ式スツールを使用します。

PLR 操作は、最初の救急車が到着した直後 (5 分以内) に実行する必要があります。 患者が CPR 中に胸部圧迫を受けている間は脚の挙上を維持する必要があり、患者が ROSC を取得したとき、またはこれらの操作を中断するという医学的決定が下されたときは、脚の挙上を停止する必要があります。 PLR は 20 ～ 45 度 (約 35 ～ 40 cm) の角度で行います。 研究前のトレーニング用に説明ビデオが作成されます。特別に設計された折りたたみ式スツールを使用する目的は、介入を可能な限り標準化することです。

2013 年 6 月から 2014 年 4 月までの開始段階では、調査はタラゴナ市とその周辺地域でのみ実施されました。 全部で 13 のモバイル ユニット (12 の BLS と 1 つの ALS ユニット) がスタートアップ フェーズに出席 (出席) します。 2014 年 4 月以降、州全体でさらに 56 ユニットが調査に参加しています。 研究は 3 年間続けられます。

患者の選択と無作為化:

包含/除外 包含: 院外心肺停止に苦しみ、CPR を必要とし、タラゴナ地域の BLS および/または ALS ユニットが付き添っている男女すべての患者。

除外：18歳未満の患者は研究から除外されます。 割り当ての隠蔽は、不透明で番号が付けられた封印された封筒によって保証されます。 ランダム割り当てリストは、Web ベースの自動ランダム化システムによって生成されます。 条件全体で数値のバランスを保証するために、無作為に並べ替えられた 100 個のブロックで個別にランダム化が実行されます。 割り当てリストは離れた安全な場所に保管され、独立した人がランダムに封筒を割り当てます。

エンドポイント:

一次エンドポイント: 1 か月までの生存 二次エンドポイント: 許容​​可能な脳機能分類 (CPC) 1-2 での入院までの 1 か月および 1 年までの生存 [33]

その他の結果の評価:

サブグループ分析: 結果は、リズム (ショック可能/ショック不可能なリズム)、年齢 (65 歳前後)、性別、救急車の遅延 (10 分前後) に関連して分析されます。

統計分析 グループ比較 (PLR/フラット ポジション) は、フィッシャーのノンパラメトリック順列検定、連続/順序変数のマンホイットニー U 検定、および二分変数のフィッシャーの正確検定を使用して実行されます。

すべての検定は両側で行われ、0.05 未満の p 値は統計的に有意と見なされます。