Sollevamento passivo della gamba (PLR) durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP) (EP-PCEH)

Contesto La maggior parte dei casi di morte improvvisa ha un'origine cardiaca e si verifica inaspettatamente, spesso al di fuori dell'ospedale. Attwood et al.[1] ha stimato l'incidenza e la sopravvivenza dell'OHCA trattato con EMS in Europa e ha riscontrato, per l'AC "a tutti i ritmi", un'incidenza di 37,72 per 100.000 anni-persona. La sopravvivenza è stata del 10,7% nella CA "a tutto ritmo". Se questi risultati fossero applicati alla popolazione europea, circa 275.000 persone sperimenterebbero un ACEO a tutto ritmo trattato con EMS, con 29.000 persone sopravvissute fino alla dimissione dall'ospedale[1].

Per rianimare una persona, senza danni neurologici, diversi sforzi, che sono descritti come i quattro anelli della catena della sopravvivenza (early call, early CPR, early defibrillation e early advanced life support), devono essere ottimali[2]. Nell'ultimo decennio, la qualità e la continuità delle compressioni toraciche sono state sempre più evidenziate[3]. Il motivo è che il flusso sanguigno e la perfusione coronarica durante l'arresto cardiaco sono correlati alla qualità e alla continuità delle compressioni toraciche[4]. Anche una pressione di perfusione coronarica (CPP) superiore a 15 mmHg, alla defibrillazione, sembra essere necessaria per il ritorno della circolazione spontanea (ROSC)[5]. Di conseguenza, sono stati studiati diversi metodi e dispositivi per migliorare il flusso sanguigno al cuore (perfusione coronarica) e al cervello durante la RCP, come diversi tipi di compressore meccanico e dispositivo a soglia di impedenza[6-9].

Le linee guida iniziali per la RCP[10-12] affermavano che "il sollevamento degli arti inferiori può favorire il ritorno venoso e aumentare la circolazione artificiale durante la compressione cardiaca esterna". Tuttavia, negli orientamenti del 1992[13], questa affermazione è stata eliminata. La ragione di questa decisione è stata la mancanza di prove cliniche. Negli ultimi cinque anni si è riaperto il dibattito su come il PLR possa migliorare gli esiti delle manovre di rianimazione in CPR.

Secondo Préau et al.[14], l'effetto del PLR è equivalente a un rapido espansore del volume endovenoso spostando il sangue dalle estremità inferiori verso il compartimento intratoracico. Un'elevazione della gamba di 45° per quattro minuti aumenta il precarico ventricolare destro e sinistro e, per definizione, la gittata sistolica, se il cuore dipende dal precarico[15]. Ciò rende il PLR predittivo della risposta ai fluidi tra i pazienti con insufficienza circolatoria, ad es. sepsi e pancreatite acuta[14-17], ed è stato raccomandato come parte del monitoraggio emodinamico in recenti raccomandazioni internazionali[18]. Altri ricercatori hanno anche mostrato il vantaggio dell'uso del PLR per aumentare la resistenza al flusso sanguigno[19], spostando così il fluido dagli arti inferiori alla circolazione centrale[20, 21].

Il presente progetto di studio si basa su uno studio pilota recentemente condotto a Göteborg, in Svezia. Questo studio pilota ha concluso che un'elevazione della gamba di 20° durante la RCP ha migliorato i livelli di anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2) durante la RCP[22]. È stato precedentemente concluso che l'EtCO2 si correla bene con il flusso sanguigno e che il PLR induce un aumento del flusso sanguigno aortico discendente di almeno il 10% o del flusso sub-aortico ecocardiografico di almeno il 12%[23-26]. In altri studi, EtCO2 ha dimostrato di essere quantitativamente predittivo del volume sistolico[27]. EtCO2 è stato anche descritto come un valore importante per la previsione della qualità del ROSC e della RCP[22, 28, 29]. La rianimazione nello studio pilota di Göteborg è stata eseguita utilizzando sia compressioni manuali che meccaniche effettuate da LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System), ma l'effetto del PLR sembrava essere maggiore durante le compressioni manuali. Era possibile solo speculare sul motivo di ciò, ma il valore EtCO2 partiva da un livello più alto nel gruppo meccanico. La possibile ragione di ciò potrebbe essere la "decompressione attiva" che crea un precarico maggiore.

Dragoumanos et al.[30] hanno scoperto nel loro studio sugli animali che anche la pressione di perfusione coronarica (CPP) aumentava quando la PLR veniva eseguita durante la RCP e l'autotrasfusione dell'aorta da parte della PLR era la spiegazione. Non è chiaro se questo meccanismo possa essere trasferito all'uomo. La letteratura include anche alcuni casi clinici e lettere che sostengono il PLR durante la RCP[31, 32]. Tuttavia, non sono stati condotti studi che dimostrino che il PLR durante la RCP aumenti la sopravvivenza.

Metodo e design:

Uno studio prospettico, randomizzato e controllato in cui tutti i pazienti (>18 anni) sottoposti a RCP fuori dall'ospedale sono randomizzati per busta per essere trattati con PLR o in posizione distesa. L'equipaggio dell'ambulanza utilizza uno speciale sgabello pieghevole, che consente di sollevare le gambe di circa 20 gradi.

La manovra PLR deve essere eseguita immediatamente (entro cinque minuti) dopo l'arrivo della prima ambulanza. L'elevazione della gamba deve essere mantenuta mentre il paziente riceve le compressioni toraciche durante la RCP e deve essere interrotta quando il paziente ha un ROSC o quando viene presa la decisione medica di interrompere queste manovre. Il PLR deve essere eseguito con un angolo compreso tra 20 e 45 gradi (circa 35-40 cm). Viene prodotto un video di istruzioni per la formazione prima dello studio; lo scopo dell'utilizzo di uno sgabello pieghevole appositamente progettato è quello di standardizzare il più possibile l'intervento.

Nella fase di avvio tra giugno 2013 e aprile 2014, lo studio è stato condotto solo nella città di Tarragona e nelle zone limitrofe. In tutto, 13 unità mobili (12 unità BLS e una unità ALS) parteciperanno (frequentate) alla fase di avvio. Da aprile 2014 hanno partecipato allo studio altre 56 unità, l'intera provincia. Lo studio proseguirà per tre anni.

Selezione e randomizzazione dei pazienti:

Inclusione/esclusione Inclusione: tutti i pazienti di entrambi i sessi che subiscono un arresto cardiorespiratorio extraospedaliero e necessitano di RCP e che sono assistiti dalle unità BLS e/o ALS nell'area di Tarragona.

Esclusione: I pazienti di età < 18 anni saranno esclusi dallo studio. L'occultamento dell'allocazione è assicurato da buste opache, numerate e sigillate. Gli elenchi di assegnazione casuale sono generati da un sistema di randomizzazione automatizzato basato sul web. Per garantire un equilibrio numerico tra le condizioni, la randomizzazione verrà eseguita separatamente in blocchi permutati casuali di centinaia. L'elenco di assegnazione sarà conservato in un luogo sicuro remoto e una persona indipendente allocherà le buste in modo casuale.

Endpoint:

End-point primario: sopravvivenza a un mese End-point secondario: sopravvivenza al ricovero ospedaliero a un mese e a un anno con classificazione accettabile delle prestazioni cerebrali (CPC) 1-2 [33]

Valutazione di altro risultato:

Analisi per sottogruppi: il risultato sarà analizzato anche in relazione al ritmo (ritmo defibrillabile/non defibrillabile), età (maggiore e minore di 65 anni), sesso e ritardo in ambulanza (maggiore e minore di 10 minuti).

Analisi statistica I confronti di gruppo (PLR/posizione piana) saranno eseguiti utilizzando il test di permutazione non parametrica di Fisher, il test U di Mann-Whitney per variabili continue/ordinate e il test esatto di Fisher per variabili dicotomiche.

Tutti i test saranno a due code e i valori p inferiori a 0,05 saranno considerati statisticamente significativi.