Пассивный подъем ноги (PLR) во время сердечно-легочной реанимации (CPR) (EP-PCEH)

Предыстория Большинство случаев внезапной смерти имеют кардиальное происхождение и происходят неожиданно, часто вне стационара. Эттвуд и др. [1] оценили заболеваемость и выживаемость после лечения OHCA с помощью EMS в Европе и обнаружили, что для «всеритмичной» CA заболеваемость составляет 37,72 на 100 000 человеко-лет. Выживаемость составила 10,7% при «всеритмичной» КА. Если бы эти результаты были применены к европеоидной популяции, примерно 275 000 человек испытали бы внеритмическую ВГОК с ЭМС-лечением, а 29 000 человек дожили бы до выписки из больницы [1].

Чтобы реанимировать человека без неврологических повреждений, различные усилия, которые описываются как четыре звена в цепи выживания (ранний вызов, ранняя СЛР, ранняя дефибрилляция и ранняя расширенная реанимация), должны быть оптимальными [2]. В течение последнего десятилетия все больше внимания уделяется качеству и непрерывности непрямого массажа сердца [3]. Причина в том, что кровоток и коронарная перфузия во время остановки сердца связаны с качеством и непрерывностью непрямого массажа сердца [4]. Коронарное перфузионное давление (КПД) выше 15 мм рт. ст. при дефибрилляции также необходимо для восстановления спонтанного кровообращения (ВСК) [5]. Следовательно, были изучены различные методы и устройства для улучшения кровотока к сердцу (коронарная перфузия) и головной мозг во время СЛР, такие как различные типы механического компрессора и порогового устройства импеданса [6-9].

В первоначальных рекомендациях по СЛР [10-12] говорилось, что «приподнятое положение нижних конечностей может способствовать венозному возврату и увеличению искусственного кровообращения во время наружной компрессии сердца». Однако в рекомендациях 1992 г.[13] это утверждение было удалено. Причиной такого решения было отсутствие клинических данных. В течение последних пяти лет возобновились дебаты о том, как PLR может улучшить результаты реанимационных маневров при СЛР.

Согласно Préau et al. [14], эффект PLR эквивалентен быстрому внутривенному увеличению объема за счет перемещения крови из нижних конечностей в направлении внутригрудного отдела. Подъем ноги на 45° в течение четырех минут увеличивает преднагрузку правого и левого желудочков и, по определению, ударный объем, если сердце зависит от преднагрузки [15]. Это делает PLR предиктором реакции на жидкость среди пациентов с недостаточностью кровообращения, например. сепсисе и остром панкреатите [14-17], и в последних международных рекомендациях он рекомендован как часть гемодинамического мониторинга [18]. Другие исследователи также показали преимущества использования PLR для увеличения сопротивления кровотоку [19], тем самым перемещая жидкость из нижних конечностей в центральную циркуляцию [20, 21].

Дизайн настоящего исследования основан на пилотном исследовании, недавно проведенном в Гётеборге, Швеция. Это предварительное исследование показало, что подъем ноги на 20° во время СЛР улучшает уровень углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) во время СЛР[22]. Ранее был сделан вывод, что EtCO2 хорошо коррелирует с кровотоком и что PLR вызывает увеличение нисходящего аортального кровотока не менее чем на 10% или эхокардиографического субаортального кровотока не менее чем на 12% [23-26]. В других исследованиях было показано, что EtCO2 является количественным предиктором ударного объема [27]. EtCO2 также описывается как важная величина для прогнозирования ROSC и качества СЛР [22, 28, 29]. Реанимация в пилотном исследовании в Гётеборге проводилась с использованием как ручных, так и механических компрессий, выполненных с помощью LUCAS TM 2 (система помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях Лундского университета), но эффект PLR оказался сильнее при ручных компрессиях. О причине этого можно было только догадываться, но значение EtCO2 начиналось с более высокого уровня в механической группе. Возможной причиной этого может быть «активная декомпрессия», создающая большую предварительную нагрузку.

Драгуманос и др. [30] обнаружили в своем исследовании на животных, что коронарное перфузионное давление (CPP) также увеличивалось, когда PLR выполнялась во время CPR, и объяснением было аутотрансфузия аорты с помощью PLR. Неясно, может ли этот механизм быть передан людям. Литература также включает некоторые отчеты о случаях и письма, пропагандирующие PLR во время СЛР [31, 32]. Однако исследований, показывающих, что PLR во время СЛР увеличивает выживаемость, не проводилось.

Метод и конструкция:

Проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование, в котором все пациенты (старше 18 лет), получающие внебольничную СЛР, рандомизируются по конверту для лечения либо с помощью PLR, либо в горизонтальном положении. Бригада скорой помощи использует специальный складной табурет, который позволяет приподнять ноги примерно на 20 градусов.

Маневр PLR необходимо выполнить немедленно (в течение пяти минут) после прибытия первой машины скорой помощи. Поднятие ноги должно поддерживаться, пока пациент получает компрессию грудной клетки во время СЛР, и должно быть остановлено, когда у пациента происходит восстановление спонтанного кровообращения или когда принимается медицинское решение о прекращении этих маневров. PLR следует выполнять под углом от 20 до 45 градусов (примерно от 35 до 40 см). Видео-инструкция производится для обучения перед исследованием; Цель использования специально разработанного складного табурета — максимально стандартизировать вмешательство.

На начальном этапе с июня 2013 г. по апрель 2014 г. исследование проводилось только в городе Таррагона и его окрестностях. Всего на начальном этапе будут присутствовать (участвовать) 13 мобильных подразделений (12 BLS и одно подразделение ALS). С апреля 2014 года в исследовании приняли участие еще 56 единиц, т. е. вся провинция. Исследование будет продолжаться в течение трех лет.

Отбор пациентов и рандомизация:

Включение/исключение Включение: все пациенты обоего пола, перенесшие внебольничную кардиореспираторную остановку и нуждающиеся в сердечно-легочной реанимации и находящиеся на лечении в отделениях BLS и/или ALS в районе Таррагоны.

Исключение: из исследования исключаются пациенты в возрасте до 18 лет. Сокрытие размещения обеспечивается непрозрачными, пронумерованными и запечатанными конвертами. Списки случайного распределения генерируются автоматизированной системой рандомизации на базе Интернета. Чтобы гарантировать числовой баланс между условиями, рандомизация будет выполняться отдельно в случайно переставленных блоках из сотен. Список распределения будет храниться в удаленном безопасном месте, и независимый человек случайным образом распределяет конверты.

Конечные точки:

Первичная конечная точка: выживаемость до одного месяца. Вторичная конечная точка: выживаемость до госпитализации в течение одного месяца и одного года с приемлемой церебральной функциональной классификацией (CPC) 1–2 [33].

Оценка другого результата:

Анализ подгрупп: результат также будет проанализирован в зависимости от ритма (ритм, требующий разряда/не требующего разряда), возраста (более и менее 65 лет), пола и задержки скорой помощи (более и менее 10 минут).

Статистический анализ Групповые сравнения (PLR/плоское положение) будут выполняться с использованием непараметрического критерия перестановки Фишера, U-критерия Манна-Уитни для непрерывных/упорядоченных переменных и точного критерия Фишера для дихотомических переменных.

Все тесты будут двусторонними, а значения p ниже 0,05 будут считаться статистически значимыми.