Passives Beinheben (PLR) während der Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) (EP-PCEH)

Hintergrund Die Mehrzahl der plötzlichen Todesfälle hat einen kardialen Ursprung und tritt unerwartet, oft außerhalb des Krankenhauses, auf. Attwood et al.[1] schätzten die Inzidenz und das Überleben von EMS-behandeltem OHCA in Europa und fanden für „All-Rhythmus“-CA eine Inzidenz von 37,72 pro 100.000 Personenjahre. Das Überleben betrug 10,7 % bei CA mit „allem Rhythmus“. Wenn diese Ergebnisse auf die europäische Bevölkerung übertragen würden, würden etwa 275.000 Personen einen EMS-behandelten OHCA mit allen Rhythmen erleiden, wobei 29.000 Personen bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überleben würden[1].

Um einen Menschen ohne neurologische Schäden wiederzubeleben, müssen verschiedene Bemühungen, die als die vier Glieder in der Überlebenskette beschrieben werden (früher Anruf, frühe CPR, frühe Defibrillation und frühe fortgeschrittene Lebenserhaltung), optimal sein[2]. Während des letzten Jahrzehnts wurde die Qualität und Kontinuität von Thoraxkompressionen zunehmend hervorgehoben[3]. Der Grund dafür ist, dass der Blutfluss und die koronare Perfusion während eines Herzstillstands mit der Qualität und Kontinuität der Thoraxkompressionen zusammenhängen[4]. Ein koronarer Perfusionsdruck (CPP) von über 15 mmHg bei der Defibrillation scheint auch für die Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) erforderlich zu sein [5]. Folglich wurden verschiedene Methoden und Geräte zur Verbesserung des Blutflusses zum Herzen (koronare Perfusion) und zum Gehirn während der HLW untersucht, wie z. B. verschiedene Arten von mechanischen Kompressoren und Impedanzschwellengeräten [6-9].

Die ursprünglichen HLW-Richtlinien [10-12] besagten, dass „das Anheben der unteren Extremitäten den venösen Rückfluss fördern und die künstliche Zirkulation während der externen Herzkompression verstärken kann“. In den Leitlinien von 1992[13] wurde diese Aussage jedoch gestrichen. Der Grund für diese Entscheidung war ein Mangel an klinischer Evidenz. In den letzten fünf Jahren wurde die Debatte darüber, wie PLR ​​die Ergebnisse der Reanimationsmanöver in der HLW verbessern kann, neu entfacht.

Laut Préau et al.[14] ist die Wirkung von PLR äquivalent zu einem schnellen intravenösen Volumenexpander, indem Blut von den unteren Extremitäten in Richtung des intrathorakalen Kompartiments verschoben wird. Eine vierminütige Beinhebung um 45° erhöht die rechts- und linksventrikuläre Vorlast und per Definition das Schlagvolumen, wenn das Herz vorlastabhängig ist[15]. Dies macht PLR prädiktiv für das Ansprechen auf Flüssigkeit bei Patienten mit Kreislaufversagen, z. Sepsis und akuter Pankreatitis[14-17] und wurde in jüngsten internationalen Empfehlungen[18] als Teil der hämodynamischen Überwachung empfohlen. Andere Forscher haben auch den Nutzen der Verwendung von PLR gezeigt, um den Widerstand gegen den Blutfluss zu erhöhen[19], wodurch Flüssigkeit von den unteren Extremitäten in den zentralen Kreislauf verlagert wird[20, 21].

Das vorliegende Studiendesign basiert auf einer kürzlich in Göteborg, Schweden, durchgeführten Pilotstudie. Diese Pilotstudie kam zu dem Schluss, dass eine 20°-Beinanhebung während der HLW die Werte des endtidalen Kohlendioxids (EtCO2) während der HLW verbesserte[22]. Es wurde zuvor geschlussfolgert, dass EtCO2 gut mit dem Blutfluss korreliert und dass PLR einen Anstieg des absteigenden Aortenblutflusses von mindestens 10 % oder des echokardiographischen subaortalen Flusses von mindestens 12 % induziert [23-26]. In anderen Studien wurde gezeigt, dass EtCO2 das Schlagvolumen quantitativ vorhersagt[27]. EtCO2 wurde auch als wichtiger Wert für die Vorhersage der ROSC- und CPR-Qualität beschrieben [22, 28, 29]. Die Wiederbelebung in der Göteborger Pilotstudie wurde sowohl mit manuellen als auch mit mechanischen Kompressionen durch LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System) durchgeführt, aber die Wirkung von PLR schien bei manuellen Kompressionen größer zu sein. Über den Grund dafür konnte nur spekuliert werden, allerdings startete der EtCO2-Wert in der mechanischen Gruppe auf einem höheren Niveau. Möglicher Grund dafür könnte die „aktive Dekompression“ sein, die eine größere Vorspannung erzeugt.

Dragoumanos et al.[30] fanden in ihrer Tierstudie heraus, dass der koronare Perfusionsdruck (CPP) auch anstieg, wenn PLR während der CPR durchgeführt wurde, und die Autotransfusion der Aorta durch PLR war die Erklärung. Ob dieser Mechanismus auf den Menschen übertragbar ist, ist unklar. Die Literatur enthält auch einige Fallberichte und Briefe, die PLR ​​während der HLW befürworten[31, 32]. Es wurden jedoch keine Studien durchgeführt, die zeigen, dass PLR während der CPR das Überleben verlängert.

Methode und Design:

Eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie, in der alle Patienten (> 18 Jahre), die eine HLW außerhalb des Krankenhauses erhalten, per Envelope randomisiert werden, um entweder mit PLR oder in einer flachen Position behandelt zu werden. Die Krankenwagenbesatzung verwendet einen speziellen Klapphocker, der es ermöglicht, die Beine um etwa 20 Grad anzuheben.

Das PLR-Manöver muss sofort (innerhalb von fünf Minuten) nach Ankunft des ersten Krankenwagens durchgeführt werden. Das Anheben der Beine muss aufrechterhalten werden, während der Patient während der CPR Thoraxkompressionen erhält, und muss gestoppt werden, wenn der Patient einen ROSC hat oder wenn eine medizinische Entscheidung getroffen wird, diese Manöver zu unterbrechen. PLR ist in einem Winkel zwischen 20 und 45 Grad (ca. 35 bis 40 cm) durchzuführen. Für die Schulung vor der Studie wird ein Anleitungsvideo erstellt; Ziel der Verwendung eines speziell konstruierten Klapphockers ist es, den Eingriff so weit wie möglich zu standardisieren.

In der Startphase zwischen Juni 2013 und April 2014 wurde die Studie nur in der Stadt Tarragona und Umgebung durchgeführt. Insgesamt werden in der Startphase 13 mobile Einheiten (12 BLS- und eine ALS-Einheit) betreut (attented). Seit April 2014 beteiligen sich weitere 56 Einheiten, das ganze Bundesland, an der Studie. Die Studie wird drei Jahre lang fortgesetzt.

Patientenauswahl und Randomisierung:

Einschluss/Ausschluss Einschluss: Alle Patienten beiderlei Geschlechts, die außerhalb des Krankenhauses einen kardiorespiratorischen Stillstand erleiden und eine HLW benötigen und die von den BLS- und/oder ALS-Einheiten im Raum Tarragona betreut werden.

Ausschluss: Patienten im Alter von < 18 Jahren werden von der Studie ausgeschlossen. Die Geheimhaltung der Zuordnung wird durch undurchsichtige, nummerierte und verschlossene Umschläge sichergestellt. Die zufälligen Zuordnungslisten werden von einem webbasierten automatisierten Randomisierungssystem generiert. Um ein zahlenmäßiges Gleichgewicht zwischen den Bedingungen zu gewährleisten, wird die Randomisierung separat in zufällig permutierten Hunderterblöcken durchgeführt. Die Zuweisungsliste wird an einem entfernten sicheren Ort aufbewahrt und eine unabhängige Person ordnet die Umschläge nach dem Zufallsprinzip zu.

Endpunkte:

Primärer Endpunkt: Überleben bis zu einem Monat Sekundärer Endpunkt: Überleben bis zur Krankenhauseinweisung bis zu einem Monat und bis zu einem Jahr mit akzeptabler zerebraler Leistungsklassifikation (CPC) 1-2 [33]

Auswertung sonstiges Ergebnis:

Untergruppenanalyse: Das Ergebnis wird auch in Bezug auf Rhythmus (schockbarer/nicht schockbarer Rhythmus), Alter (mehr und weniger als 65 Jahre), Geschlecht und Krankenwagenverzögerung (mehr und weniger als 10 Minuten) analysiert.

Statistische Analyse Gruppenvergleiche (PLR/flache Position) werden unter Verwendung des nichtparametrischen Permutationstests von Fisher, des Mann-Whitney-U-Tests für stetige/geordnete Variablen und des exakten Tests von Fisher für dichotome Variablen durchgeführt.

Alle Tests sind zweiseitig und p-Werte unter 0,05 werden als statistisch signifikant angesehen.