Elevação passiva da perna (PLR) durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) (EP-PCEH)

Enquadramento A maioria dos casos de morte súbita tem origem cardíaca e ocorre de forma inesperada, muitas vezes fora do hospital. Attwood et al.[1] estimou a incidência e sobrevivência de OHCA tratada com EMS na Europa e encontrou, para AC "todos os ritmos", uma incidência de 37,72 por 100.000 pessoas-ano. A sobrevida foi de 10,7% na AC "todos os ritmos". Se esses resultados fossem aplicados à população européia, aproximadamente 275.000 pessoas experimentariam uma OHCA tratada com EMS em todos os ritmos, com 29.000 pessoas sobrevivendo até a alta hospitalar [1].

Para ressuscitar uma pessoa, sem danos neurológicos, vários esforços, descritos como os quatro elos da cadeia de sobrevivência (chamada precoce, RCP precoce, desfibrilação precoce e suporte avançado de vida precoce), devem ser otimizados [2]. Durante a última década, a qualidade e a continuidade das compressões torácicas foram cada vez mais destacadas[3]. A razão é que o fluxo sanguíneo e a perfusão coronariana durante a parada cardíaca estão relacionados à qualidade e continuidade das compressões torácicas [4]. Uma pressão de perfusão coronariana (PPC) acima de 15mmHg, na desfibrilação, também parece ser necessária para o retorno da circulação espontânea (RCE)[5]. Consequentemente, diferentes métodos e dispositivos para melhorar o fluxo sanguíneo para o coração (perfusão coronariana) e cérebro durante a RCP, como diferentes tipos de compressores mecânicos e dispositivos de limite de impedância [6-9], têm sido estudados.

As diretrizes iniciais de RCP[10-12] afirmavam que a "elevação das extremidades inferiores pode promover o retorno venoso e aumentar a circulação artificial durante a compressão cardíaca externa". No entanto, nas diretrizes de 1992[13], essa declaração foi removida. A razão para esta decisão foi a falta de evidência clínica. Durante os últimos cinco anos, o debate sobre como o PLR pode melhorar os resultados das manobras de ressuscitação em RCP foi reaberto.

Segundo Préau et al.[14], o efeito da PLR é equivalente a um rápido expansor de volume intravenoso, deslocando o sangue das extremidades inferiores para o compartimento intratorácico. Uma elevação da perna de 45° por quatro minutos aumenta a pré-carga ventricular direita e esquerda e, por definição, o volume sistólico, se o coração for dependente da pré-carga [15]. Isso torna o PLR preditivo da capacidade de resposta a fluidos entre pacientes com insuficiência circulatória, por ex. sepse e pancreatite aguda[14-17], e tem sido recomendado como parte do monitoramento hemodinâmico em recentes recomendações internacionais[18]. Outros pesquisadores também mostraram o benefício do uso de PLR ​​para aumentar a resistência ao fluxo sanguíneo [19], deslocando assim o fluido das extremidades inferiores para a circulação central [20, 21].

O desenho do presente estudo é baseado em um estudo piloto recentemente conduzido em Gotemburgo, Suécia. Este estudo piloto concluiu que uma elevação de 20° da perna durante a RCP melhorou os níveis de dióxido de carbono expirado (EtCO2) durante a RCP [22]. Foi previamente concluído que o EtCO2 se correlaciona bem com o fluxo sanguíneo e que o PLR induz um aumento no fluxo sanguíneo da aorta descendente de pelo menos 10% ou no fluxo sub-aórtico ecocardiográfico de pelo menos 12% [23-26]. Em outros estudos, o EtCO2 demonstrou ser preditivo quantitativamente dos volumes sistólicos [27]. EtCO2 também foi descrito como um valor importante para prever a qualidade do ROSC e da RCP [22, 28, 29]. A ressuscitação no estudo piloto de Gotemburgo foi realizada usando compressões manuais e mecânicas feitas pelo LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System), mas o efeito do PLR pareceu ser maior durante as compressões manuais. Só foi possível especular sobre o motivo disso, mas o valor de EtCO2 partiu de um nível mais alto no grupo mecânico. A possível razão para isso pode ser a "descompressão ativa" criando uma pré-carga maior.

Dragoumanos et al.[30] descobriram em seu estudo com animais que a pressão de perfusão coronariana (PPC) também aumentava quando a PLR era realizada durante a RCP e a autotransfusão da aorta pela PLR era a explicação. Não está claro se este mecanismo pode ser transferido para os seres humanos. A literatura também inclui alguns relatos de casos e cartas defendendo PLR durante a RCP [31, 32]. No entanto, nenhum estudo mostrando que o PLR durante a RCP aumentará a sobrevida foi conduzido.

Método e projeto:

Um estudo prospectivo, randomizado e controlado no qual todos os pacientes (>18 anos) recebendo RCP fora do hospital são randomizados por envelope para serem tratados com PLR ou em posição plana. A equipe da ambulância usa um banquinho dobrável especial, que permite que as pernas sejam elevadas em cerca de 20 graus.

A manobra PLR precisa ser realizada imediatamente (em até cinco minutos) após a chegada da primeira ambulância. A elevação da perna deve ser mantida enquanto o paciente recebe compressões torácicas durante a RCP e deve ser interrompida quando o paciente tiver um ROSC ou quando for tomada uma decisão médica de interromper essas manobras. A PLR deve ser realizada em um ângulo entre 20 e 45 graus (aproximadamente 35 a 40 cm). Um vídeo de instrução é produzido para treinamento antes do estudo; o objetivo de usar um banquinho dobrável especialmente projetado é padronizar a intervenção o máximo possível.

Na fase de arranque entre junho de 2013 e abril de 2014, o estudo foi realizado apenas na cidade de Tarragona e arredores. Ao todo, 13 unidades móveis (12 unidades BLS e uma unidade ALS) atenderão (atendidas) na fase de arranque. Desde abril de 2014, outras 56 unidades, em toda a província, participam do estudo. O estudo terá duração de três anos.

Seleção e randomização de pacientes:

Inclusão/exclusão Inclusão: Todos os pacientes de ambos os sexos que sofram uma parada cardiorrespiratória extra-hospitalar e necessitem de RCP e que sejam atendidos pelas unidades de SBV e/ou ELA da área de Tarragona.

Exclusão: Pacientes com menos de 18 anos serão excluídos do estudo. A ocultação da atribuição é assegurada através de envelopes opacos, numerados e lacrados. As listas de alocação aleatória são geradas por um sistema de randomização automatizado baseado na web. Para garantir um equilíbrio numérico entre as condições, a randomização será realizada separadamente em blocos de cem permutados aleatoriamente. A lista de alocação será mantida em um local seguro remoto e uma pessoa independente alocará os envelopes aleatoriamente.

Pontos finais:

Desfecho primário: sobrevivência até um mês Desfecho secundário: sobrevivência até ao internamento até um mês e até um ano com classificação de desempenho cerebral aceitável (CPC) 1-2 [33]

Avaliação de outro resultado:

Análise de subgrupos: o resultado também será analisado em relação ao ritmo (ritmo chocável/não chocável), idade (maior e menor que 65 anos), sexo e demora na ambulância (maior e menor que 10 minutos).

Análise estatística As comparações de grupos (PLR/posição plana) serão realizadas usando o teste não paramétrico de permutação de Fisher, o teste U de Mann-Whitney para variáveis ​​contínuas/ordenadas e o teste exato de Fisher para variáveis ​​dicotômicas.

Todos os testes serão bicaudais e valores de p abaixo de 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.