Passiv benløft (PLR) under hjerte-lunge-redning (HLR) (EP-PCEH)

Baggrund Størstedelen af ​​pludselige dødstilfælde har en hjerte-oprindelse og opstår uventet, ofte uden for hospitalet. Attwood et al.[1] estimerede forekomsten af ​​og overlevelsen fra EMS-behandlet OHCA i Europa og fandt, for "all-rhythm" CA, en forekomst på 37,72 pr. 100.000 personår. Overlevelse var 10,7% i "all-rhythm" CA. Hvis disse resultater blev anvendt på den europæiske befolkning, ville ca. 275.000 personer opleve en EMS-behandlet OHCA i fuld rytme, hvor 29.000 personer overlevede til hospitalsudskrivning[1].

For at genoplive en person uden neurologiske skader skal forskellige indsatser, som beskrives som de fire led i overlevelseskæden (tidlig opkald, tidlig HLR, tidlig defibrillering og tidlig avanceret livsstøtte), være optimale[2]. I løbet af det sidste årti er kvaliteten og kontinuiteten af ​​brystkompressioner blevet mere og mere fremhævet[3]. Årsagen er, at blodgennemstrømning og koronar perfusion under hjertestop er relateret til kvaliteten og kontinuiteten af ​​brystkompressioner[4]. Et koronar perfusionstryk (CPP) over 15 mmHg ved defibrillering ser også ud til at være nødvendigt for at vende tilbage til spontan cirkulation (ROSC)[5]. Derfor er forskellige metoder og enheder til at forbedre blodgennemstrømningen til hjertet (koronar perfusion) og hjernen under CPR, såsom forskellige typer mekaniske kompressorer og impedanstærskelanordninger[6-9], blevet undersøgt.

De indledende CPR-retningslinjer[10-12] sagde, at "forhøjelsen af ​​underekstremiteterne kan fremme venøs tilbagevenden og øge den kunstige cirkulation under ekstern hjertekompression". I retningslinjerne fra 1992[13] blev denne erklæring imidlertid fjernet. Årsagen til denne beslutning var mangel på klinisk evidens. I løbet af de sidste fem år er debatten om, hvordan offentligt udlån kan forbedre resultaterne af genoplivningsmanøvrerne i CPR, blevet genåbnet.

Ifølge Préau et al.[14], er effekten af ​​PLR ækvivalent med en hurtig intravenøs volumenudvidelse ved at flytte blod fra underekstremiteterne mod det intrathoracale rum. En ben elevation på 45° i fire minutter øger højre og venstre ventrikel-preload og pr. definition slagvolumen, hvis hjertet er preload-afhængig[15]. Dette gør PLR prædiktiv for væskerespons hos patienter med kredsløbssvigt, f.eks. sepsis og akut pancreatitis[14-17], og det er blevet anbefalet som en del af hæmodynamisk overvågning i nyere internationale anbefalinger[18]. Andre forskere har også vist fordelen ved at bruge PLR ​​til at øge modstanden mod blodgennemstrømning[19], og derved flytte væske fra underekstremiteterne til det centrale kredsløb[20, 21].

Det nuværende undersøgelsesdesign er baseret på en pilotundersøgelse, der for nylig blev udført i Gøteborg, Sverige. Denne pilotundersøgelse konkluderede, at en benhøjde på 20° under HLR forbedrede niveauerne af kuldioxid end-tidal (EtCO2) under HLR[22]. Det er tidligere blevet konkluderet, at EtCO2 korrelerer godt med blodgennemstrømning, og at PLR inducerer en stigning i nedadgående aorta-blodstrøm på mindst 10% eller i ekkokardiografisk sub-aorta-flow på mindst 12%[23-26]. I andre undersøgelser har EtCO2 vist sig at være kvantitativt forudsigelig for slagvolumen[27]. EtCO2 er også blevet beskrevet som en vigtig værdi til at forudsige ROSC og CPR-kvalitet[22, 28, 29]. Genoplivningen i Gøteborg-pilotstudiet blev udført ved hjælp af både manuelle og mekaniske kompressioner lavet af LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System), men effekten af ​​PLR så ud til at være større under manuelle kompressioner. Det var kun muligt at spekulere i årsagen til dette, men EtCO2-værdien startede fra et højere niveau i den mekaniske gruppe. Den mulige årsag til dette kunne være den "aktive dekompression", der skaber en større forbelastning.

Dragoumanos et al.[30] fandt i deres dyrestudie, at det koronare perfusionstryk (CPP) også steg, når PLR blev udført under CPR, og autotransfusion af aorta ved PLR var forklaringen. Det er uklart, om denne mekanisme kan overføres til mennesker. Litteraturen omfatter også nogle case-rapporter og breve, der advokerer PLR under CPR[31, 32]. Der er dog ikke udført undersøgelser, der viser, at PLR under CPR vil øge overlevelsen.

Metode og design:

Et prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg, hvor alle patienter (>18 år), der modtager hjerte-lungeredning uden for hospitalet, randomiseres efter kuvert til at blive behandlet med enten PLR eller i en flad stilling. Ambulancepersonalet bruger en speciel foldeskammel, som gør, at benene kan hæves omkring 20 grader.

PLR-manøvren skal udføres umiddelbart (inden for fem minutter) efter ankomsten af ​​den første ambulance. Benhøjde skal opretholdes, mens patienten modtager brystkompressioner under CPR og skal stoppes, når patienten har en ROSC, eller når der træffes en medicinsk beslutning om at afbryde disse manøvrer. PLR skal udføres i en vinkel på mellem 20 og 45 grader (ca. 35 til 40 cm). Der produceres en instruktionsvideo til træning forud for studiet; Formålet med at bruge en specialdesignet foldeskammel er at standardisere indgrebet så meget som muligt.

I opstartsfasen mellem juni 2013 og april 2014 er undersøgelsen kun blevet udført i byen Tarragona og de omkringliggende områder. I alt vil 13 mobile enheder (12 BLS og en ALS-enhed) deltage (overvære) i opstartsfasen. Siden april 2014 har yderligere 56 enheder, hele provinsen, deltaget i undersøgelsen. Undersøgelsen fortsætter i tre år.

Patientudvælgelse og randomisering:

Inklusion/eksklusion Inklusion: Alle patienter af begge køn, som lider af et hjertestop uden for hospitalet og kræver hjerte-lunge-redning, og som tilses af BLS- og/eller ALS-enhederne i Tarragona-området.

Eksklusion: Patienter < 18 år vil blive udelukket fra undersøgelsen. Tildelingsskjulning sikres via uigennemsigtige, nummererede og forseglede kuverter. De tilfældige tildelingslister er genereret af et webbaseret automatiseret randomiseringssystem. For at garantere en numerisk balance på tværs af forhold vil randomiseringen blive udført separat i tilfældige permuterede blokke på hundrede. Tildelingslisten vil blive opbevaret på et eksternt sikkert sted, og en uafhængig person tildeler kuverterne tilfældigt.

Slutpunkter:

Primært endepunkt: overlevelse til en måned Sekundært endepunkt: overlevelse til hospitalsindlæggelse til en måned og til et år med acceptabel cerebral præstationsklassifikation (CPC) 1-2 [33]

Evaluering af andet resultat:

Undergruppeanalyse: Resultatet vil også blive analyseret i forhold til rytme (chokbar/ikke-chokbar rytme), alder (mere og mindre end 65 år), køn og ambulanceforsinkelse (mere og mindre end 10 minutter).

Statistisk analyse Gruppesammenligninger (PLR/flad position) vil blive udført ved hjælp af Fishers ikke-parametriske permutationstest, Mann-Whitney U-testen for kontinuerte/ordnede variable og Fishers eksakte test for dikotome variable.

Alle tests vil være to-halede, og p-værdier under 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante.