Passive Leg Raise (PLR) tijdens cardiopulmonale reanimatie (CPR) (EP-PCEH)

Achtergrond De meeste gevallen van plotseling overlijden hebben een cardiale oorsprong en treden onverwacht op, vaak buiten het ziekenhuis. Attwood et al.[1] schatte de incidentie van en overleving van met EMS behandelde OHCA in Europa en vond voor "all-ritme" CA een incidentie van 37,72 per 100.000 persoonsjaren. Overleving was 10,7% in "all-rhythm" CA. Als deze resultaten zouden worden toegepast op de Europese bevolking, zouden ongeveer 275.000 personen een all-ritme, EMS-behandelde OHCA ervaren, waarbij 29.000 personen overleven tot ontslag uit het ziekenhuis[1].

Om een ​​persoon te reanimeren, zonder neurologische schade, moeten verschillende inspanningen, die worden beschreven als de vier schakels in de overlevingsketen (vroege oproep, vroege reanimatie, vroege defibrillatie en vroege geavanceerde levensondersteuning), optimaal zijn[2]. De afgelopen tien jaar zijn de kwaliteit en continuïteit van borstcompressies steeds meer in de belangstelling komen te staan ​​[3]. De reden is dat de bloedstroom en coronaire perfusie tijdens hartstilstand verband houden met de kwaliteit en continuïteit van borstcompressies[4]. Een coronaire perfusiedruk (CPP) boven 15 mmHg, bij defibrillatie, lijkt ook nodig te zijn voor het herstel van de spontane circulatie (ROSC)[5]. Daarom zijn verschillende methoden en apparaten bestudeerd om de bloedtoevoer naar het hart (coronaire perfusie) en de hersenen tijdens reanimatie te verbeteren, zoals verschillende soorten mechanische compressoren en impedantiedrempelapparaten[6-9].

De initiële CPR-richtlijnen [10-12] stelden dat "het optillen van de onderste ledematen de veneuze terugkeer kan bevorderen en de kunstmatige circulatie tijdens uitwendige hartcompressie kan vergroten". In de richtsnoeren van 1992[13] werd deze verklaring echter geschrapt. De reden voor deze beslissing was een gebrek aan klinisch bewijs. Gedurende de afgelopen vijf jaar is het debat over hoe PLR ​​de resultaten van de reanimatiemanoeuvres bij reanimatie kan verbeteren, heropend.

Volgens Préau et al. [14] is het effect van PLR gelijk aan een snelle intraveneuze volume-expander door bloed van de onderste ledematen naar het intra-thoracale compartiment te verplaatsen. Een beenverhoging van 45° gedurende vier minuten verhoogt de rechter- en linkerventrikelvoorbelasting en, per definitie, het slagvolume, als het hart voorbelastingsafhankelijk is[15]. Dit maakt PLR voorspellend voor vloeistofrespons bij patiënten met circulatoire insufficiëntie, b.v. sepsis en acute pancreatitis[14-17], en het wordt aanbevolen als onderdeel van hemodynamische monitoring in recente internationale aanbevelingen[18]. Andere onderzoekers hebben ook het voordeel aangetoond van het gebruik van PLR om de weerstand tegen de bloedstroom te verhogen [19], waardoor vloeistof van de onderste ledematen naar de centrale bloedsomloop wordt verplaatst [20, 21].

Het huidige onderzoeksontwerp is gebaseerd op een pilotstudie die onlangs is uitgevoerd in Göteborg, Zweden. Deze pilotstudie concludeerde dat een beenverhoging van 20° tijdens reanimatie de niveaus van end-tidal kooldioxide (EtCO2) tijdens reanimatie verbeterde[22]. Eerder werd geconcludeerd dat EtCO2 goed correleert met de bloedstroom en dat PLR een toename van de bloedstroom in de dalende aorta veroorzaakt van ten minste 10% of in de echocardiografische sub-aortastroom van ten minste 12% [23-26]. In andere onderzoeken is aangetoond dat EtCO2 kwantitatief voorspellend is voor slagvolumes[27]. EtCO2 is ook beschreven als een belangrijke waarde voor het voorspellen van ROSC- en reanimatiekwaliteit[22, 28, 29]. De reanimatie in de Göteborg-pilotstudie werd uitgevoerd met behulp van zowel handmatige als mechanische compressies door LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System), maar het effect van PLR bleek groter te zijn tijdens handmatige compressies. Het was alleen mogelijk om te speculeren over de reden hiervoor, maar de EtCO2-waarde begon vanaf een hoger niveau in de mechanische groep. De mogelijke reden hiervoor zou kunnen zijn dat de "actieve decompressie" een grotere voorbelasting veroorzaakt.

Dragoumanos et al. [30] vonden in hun dierstudie dat de coronaire perfusiedruk (CPP) ook toenam wanneer PLR werd uitgevoerd tijdens reanimatie en auto-transfusie van de aorta door PLR was de verklaring. Het is onduidelijk of dit mechanisme kan worden overgedragen op de mens. De literatuur bevat ook enkele casusrapporten en brieven waarin PLR tijdens reanimatie wordt bepleit [31, 32]. Er zijn echter geen studies uitgevoerd die aantonen dat PLR tijdens reanimatie de overleving zal verhogen.

Werkwijze en ontwerp:

Een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin alle patiënten (>18 jaar) die reanimatie buiten het ziekenhuis ondergaan, gerandomiseerd per envelop worden behandeld met PLR of in een vlakke positie. Het ambulancepersoneel gebruikt een speciale opklapbare kruk, waarmee de benen ongeveer 20 graden omhoog kunnen.

De PLR-manoeuvre moet direct (binnen vijf minuten) na aankomst van de eerste ambulance worden uitgevoerd. De beenhoogte moet worden gehandhaafd terwijl de patiënt borstcompressies krijgt tijdens reanimatie en moet worden gestopt wanneer de patiënt een ROSC heeft of wanneer een medische beslissing wordt genomen om deze manoeuvres te onderbreken. PLR moet worden uitgevoerd onder een hoek tussen 20 en 45 graden (ongeveer 35 tot 40 cm). Voorafgaand aan de studie wordt een instructievideo gemaakt voor training; het doel van het gebruik van een speciaal ontworpen klapkruk is om de ingreep zoveel mogelijk te standaardiseren.

In de opstartfase tussen juni 2013 en april 2014 is het onderzoek alleen uitgevoerd in de stad Tarragona en omgeving. In totaal zullen 13 mobiele eenheden (12 BLS- en één ALS-eenheid) aanwezig zijn (bemand) in de opstartfase. Sinds april 2014 doen nog eens 56 eenheden, de hele provincie, mee aan het onderzoek. De studie duurt drie jaar.

Patiëntenselectie en randomisatie:

Inclusie/uitsluiting Inclusie: Alle patiënten van beide geslachten die buiten het ziekenhuis een cardiorespiratoire arrestatie ondergaan en reanimatie nodig hebben en die worden verzorgd door de BLS- en/of ALS-afdelingen in het Tarragona-gebied.

Uitsluiting: Patiënten van < 18 jaar zullen worden uitgesloten van de studie. Toewijzingsverberging wordt verzekerd via ondoorzichtige, genummerde en verzegelde enveloppen. De willekeurige toewijzingslijsten worden gegenereerd door een webgebaseerd geautomatiseerd randomisatiesysteem. Om een ​​numerieke balans tussen de condities te garanderen, wordt de randomisatie afzonderlijk uitgevoerd in willekeurige gepermuteerde blokken van honderd. De toewijzingslijst wordt op een veilige locatie op afstand bewaard en een onafhankelijk persoon wijst de enveloppen willekeurig toe.

Eindpunten:

Primair eindpunt: overleving tot één maand Secundair eindpunt: overleving tot ziekenhuisopname tot één maand en tot één jaar met aanvaardbare cerebrale prestatieclassificatie (CPC) 1-2 [33]

Evaluatie van ander resultaat:

Subgroepanalyse: het resultaat wordt ook geanalyseerd op ritme (schokbaar/niet-schokbaar ritme), leeftijd (meer en minder dan 65 jaar), geslacht en ambulancevertraging (meer en minder dan 10 minuten).

Statistische analyse Groepsvergelijkingen (PLR/platte positie) zullen worden uitgevoerd met behulp van Fisher's niet-parametrische permutatietest, de Mann-Whitney U-test voor continue/geordende variabelen en Fisher's exact-test voor dichotome variabelen.

Alle tests zijn tweezijdig en p-waarden onder 0,05 worden als statistisch significant beschouwd.