Bierne unoszenie nóg (PLR) podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) (EP-PCEH)

Tło Większość przypadków nagłej śmierci ma podłoże sercowe i następuje niespodziewanie, często poza szpitalem. Attwood i wsp. [1] oszacowali częstość występowania i przeżycie z OHCA leczonego EMS w Europie i stwierdzili, że dla CA „wszystkich rytmów” częstość występowania wynosi 37,72 na 100 000 osobolat. Przeżycie wyniosło 10,7% w CA „cały rytm”. Gdyby te wyniki odnieść do populacji europejskiej, około 275 000 osób doświadczyłoby pozaszpitalnego zatrzymania krążenia leczonego EMS, z czego 29 000 osób przeżyłoby do wypisu ze szpitala[1].

Aby reanimować osobę bez uszkodzeń neurologicznych, różne działania, które określa się jako cztery ogniwa łańcucha przeżycia (wczesne wezwanie, wczesna RKO, wczesna defibrylacja i wczesne zaawansowane resuscytacje), muszą być optymalne[2]. W ciągu ostatniej dekady coraz częściej zwraca się uwagę na jakość i ciągłość uciśnięć klatki piersiowej[3]. Powodem jest to, że przepływ krwi i perfuzja wieńcowa podczas zatrzymania krążenia są związane z jakością i ciągłością uciśnięć klatki piersiowej[4]. Wydaje się, że ciśnienie perfuzji wieńcowej (CPP) powyżej 15 mm Hg podczas defibrylacji jest również konieczne do powrotu spontanicznego krążenia (ROSC) [5]. W związku z tym badano różne metody i urządzenia poprawiające przepływ krwi do serca (perfuzja wieńcowa) i mózg podczas RKO, takie jak różne rodzaje kompresorów mechanicznych i urządzeń progowych impedancji [6-9].

We wstępnych wytycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej [10-12] stwierdzono, że „uniesienie kończyn dolnych może sprzyjać powrotowi żylnemu i wspomagać sztuczne krążenie podczas zewnętrznego ucisku serca”. Jednak w wytycznych z 1992 r.[13] stwierdzenie to zostało usunięte. Powodem tej decyzji był brak dowodów klinicznych. W ciągu ostatnich pięciu lat na nowo rozgorzała debata nad tym, jak PLR może poprawić wyniki manewrów resuscytacyjnych w RKO.

Według Préau i wsp. [14] efekt PLR jest równoważny szybkiemu zwiększaniu objętości dożylnej poprzez przesuwanie krwi z kończyn dolnych w kierunku przedziału klatki piersiowej. Uniesienie nogi o 45° przez cztery minuty zwiększa napięcie wstępne prawej i lewej komory oraz, z definicji, objętość wyrzutową, jeśli serce jest zależne od obciążenia wstępnego [15]. To sprawia, że ​​PLR ​​jest predyktorem reaktywności płynowej u pacjentów z niewydolnością krążenia, m.in. sepsy i ostrego zapalenia trzustki[14-17], aw ostatnich międzynarodowych zaleceniach zaleca się to jako element monitorowania hemodynamicznego[18]. Inni badacze również wykazali korzyści płynące ze stosowania PLR w celu zwiększenia oporu przepływu krwi [19], a tym samym przeniesienia płynu z kończyn dolnych do krążenia centralnego [20, 21].

Niniejszy projekt badania opiera się na badaniu pilotażowym przeprowadzonym niedawno w Göteborgu w Szwecji. W tym badaniu pilotażowym stwierdzono, że uniesienie nogi o 20° podczas RKO poprawia poziom końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (EtCO2) podczas RKO[22]. Wcześniej stwierdzono, że EtCO2 dobrze koreluje z przepływem krwi i że PLR ​​indukuje wzrost przepływu krwi w aorcie zstępującej o co najmniej 10% lub echokardiograficzny przepływ podaortalny o co najmniej 12% [23-26]. W innych badaniach wykazano, że EtCO2 jest ilościowym predyktorem objętości wyrzutowej[27]. EtCO2 zostało również opisane jako ważna wartość do przewidywania jakości ROSC i RKO [22, 28, 29]. Resuscytacja w badaniu pilotażowym w Göteborgu została przeprowadzona przy użyciu zarówno ręcznych, jak i mechanicznych uciśnięć wykonywanych przez LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System), ale efekt PLR wydawał się być większy podczas uciśnięć ręcznych. Można było tylko spekulować na temat przyczyny tego stanu rzeczy, ale wartość EtCO2 zaczęła się od wyższego poziomu w grupie mechanicznej. Możliwą przyczyną tego może być „aktywna dekompresja” powodująca większe obciążenie wstępne.

Dragoumanos i wsp. [30] stwierdzili w swoich badaniach na zwierzętach, że ciśnienie perfuzji wieńcowej (CPP) również wzrosło, gdy PLR wykonywano podczas RKO, a wyjaśnieniem była autotransfuzja aorty przez PLR. Nie jest jasne, czy mechanizm ten można przenieść na ludzi. Literatura zawiera również opisy przypadków i listy opowiadające się za PLR podczas RKO [31, 32]. Nie przeprowadzono jednak badań wykazujących, że PLR ​​podczas RKO zwiększa przeżywalność.

Metoda i projekt:

Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie, w którym wszyscy pacjenci (>18 lat) poddawani resuscytacji krążeniowo-oddechowej poza szpitalem są losowo przydzielani do leczenia PLR lub w pozycji leżącej. Załoga karetki korzysta ze specjalnego składanego stołka, który umożliwia uniesienie nóg o około 20 stopni.

Manewr PLR należy wykonać natychmiast (w ciągu pięciu minut) po przybyciu pierwszej karetki. Uniesienie nogi musi być utrzymane, gdy pacjent otrzymuje uciśnięcia klatki piersiowej podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej i musi zostać zatrzymane, gdy u pacjenta wystąpi ROSC lub gdy zostanie podjęta decyzja medyczna o przerwaniu tych manewrów. PLR należy wykonać pod kątem od 20 do 45 stopni (około 35 do 40 cm). Film instruktażowy jest tworzony do celów szkoleniowych przed badaniem; celem stosowania specjalnie zaprojektowanego składanego stołka jest jak największa standaryzacja interwencji.

W fazie rozruchu między czerwcem 2013 r. a kwietniem 2014 r. badanie prowadzono wyłącznie w mieście Tarragona i okolicach. W sumie 13 jednostek mobilnych (12 jednostek BLS i jedna jednostka ALS) będzie uczestniczyć (uczestniczyć) w fazie rozruchu. Od kwietnia 2014 roku w badaniu bierze udział kolejnych 56 jednostek z całego województwa. Badania będą kontynuowane przez trzy lata.

Selekcja pacjentów i randomizacja:

Włączenie/wyłączenie Włączenie: Wszyscy pacjenci obojga płci, u których wystąpiło pozaszpitalne zatrzymanie krążenia i oddychania i którzy wymagają resuscytacji krążeniowo-oddechowej i którzy są pod opieką jednostek BLS i/lub ALS w rejonie Tarragony.

Wykluczenie: Pacjenci w wieku < 18 lat zostaną wykluczeni z badania. Ukrycie alokacji jest zapewnione poprzez nieprzejrzyste, ponumerowane i zapieczętowane koperty. Listy losowego przydziału są generowane przez internetowy automatyczny system losowania. Aby zagwarantować równowagę liczbową w różnych warunkach, randomizacja zostanie przeprowadzona oddzielnie w losowo permutowanych blokach po sto. Lista alokacji będzie przechowywana w odległym bezpiecznym miejscu, a niezależna osoba losowo przydziela koperty.

Punkty końcowe:

Pierwszorzędowy punkt końcowy: przeżycie do miesiąca Drugorzędowy punkt końcowy: przeżycie do przyjęcia do szpitala do miesiąca i do roku z akceptowalną klasyfikacją sprawności mózgowej (CPC) 1-2 [33]

Ocena innego wyniku:

Analiza podgrup: wynik zostanie również przeanalizowany w odniesieniu do rytmu (rytm do defibrylacji/nie do defibrylacji), wieku (więcej i mniej niż 65 lat), płci i opóźnienia karetki pogotowia (więcej i mniej niż 10 minut).

Analiza statystyczna Porównania grupowe (PLR/pozycja płaska) zostaną przeprowadzone przy użyciu nieparametrycznego testu permutacji Fishera, testu U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych/uporządkowanych oraz dokładnego testu Fishera dla zmiennych dychotomicznych.

Wszystkie testy będą dwustronne, a wartości p poniżej 0,05 będą uważane za istotne statystycznie.