Pasivní zvedání nohou (PLR) během kardiopulmonální resuscitace (CPR) (EP-PCEH)

Pozadí Většina případů náhlé smrti má srdeční původ a dochází k nim neočekávaně, často mimo nemocnici. Attwood a kol.[1] odhadli incidenci a přežití OHCA léčených EMS v Evropě a zjistili, pro „all-rytmickou“ CA, incidenci 37,72 na 100 000 osoboroků. Přežití bylo 10,7 % v „all-rythm“ CA. Pokud by byly tyto výsledky aplikovány na evropskou populaci, přibližně 275 000 osob by zažilo plně rytmickou OHCA léčenou EMS, přičemž 29 000 osob by přežilo do propuštění z nemocnice[1].

K resuscitaci člověka bez neurologického poškození musí být optimální různé snahy, které jsou popsány jako čtyři články řetězce přežití (včasné volání, časná KPR, časná defibrilace a časná pokročilá podpora života)[2]. Během posledního desetiletí se stále více zdůrazňuje kvalita a kontinuita kompresí hrudníku[3]. Důvodem je, že průtok krve a koronární perfuze při srdeční zástavě souvisí s kvalitou a kontinuitou kompresí hrudníku[4]. Koronární perfuzní tlak (CPP) vyšší než 15 mmHg při defibrilaci se také zdá být nezbytný pro návrat spontánní cirkulace (ROSC)[5]. V důsledku toho byly studovány různé metody a zařízení pro zlepšení průtoku krve do srdce (koronární perfuze) a mozku během KPR, jako jsou různé typy mechanického kompresoru a zařízení prahové impedance[6-9].

Počáteční pokyny pro KPR[10-12] uváděly, že „elevace dolních končetin může podpořit žilní návrat a zvýšit umělou cirkulaci během zevní srdeční komprese“. V pokynech z roku 1992[13] však bylo toto prohlášení odstraněno. Důvodem tohoto rozhodnutí byl nedostatek klinických důkazů. Během posledních pěti let byla znovu otevřena diskuse o tom, jak může PLR ​​zlepšit výsledky resuscitačních manévrů při KPR.

Podle Préau et al.[14] je účinek PLR ekvivalentní rychlému nitrožilnímu objemovému expandéru přesouváním krve z dolních končetin směrem k intrathorakálnímu kompartmentu. Elevace nohy o 45° po dobu čtyř minut zvyšuje předpětí pravé a levé komory a podle definice i tepový objem, pokud je srdce závislé na předpětí[15]. To činí PLR prediktivní pro reakci na tekutiny u pacientů s oběhovým selháním, např. sepse a akutní pankreatitidy[14–17] a byla doporučena jako součást hemodynamického monitorování v nedávných mezinárodních doporučeních[18]. Jiní výzkumníci také prokázali přínos použití PLR ke zvýšení odporu proti průtoku krve[19], čímž dojde k přesunu tekutiny z dolních končetin do centrálního oběhu[20, 21].

Tento návrh studie je založen na pilotní studii nedávno provedené ve švédském Göteborgu. Tato pilotní studie dospěla k závěru, že 20° elevace nohy během KPR zlepšila hladiny oxidu uhličitého na konci výdechu (EtCO2) během KPR[22]. Již dříve se dospělo k závěru, že EtCO2 dobře koreluje s průtokem krve a že PLR ​​indukuje zvýšení průtoku krve sestupnou aortou alespoň o 10 % nebo echokardiografického subaortálního průtoku alespoň o 12 % [23–26]. V jiných studiích se ukázalo, že EtCO2 je kvantitativně prediktivní pro tepové objemy[27]. EtCO2 byl také popsán jako důležitá hodnota pro predikci kvality ROSC a KPR[22, 28, 29]. Resuscitace v pilotní studii v Göteborgu byla prováděna pomocí manuálních i mechanických kompresí vyrobených LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System), ale účinek PLR se zdál být větší při manuálních kompresích. O důvodu bylo možné pouze spekulovat, ale hodnota EtCO2 začínala od vyšší úrovně v mechanické skupině. Možným důvodem by mohla být „aktivní dekomprese“ vytvářející větší předpětí.

Dragoumanos a kol.[30] zjistili ve své studii na zvířatech, že koronární perfuzní tlak (CPP) se také zvýšil, když byla PLR provedena během KPR a vysvětlením byla autotransfuze aorty pomocí PLR. Není jasné, zda lze tento mechanismus přenést na člověka. Literatura také obsahuje některé kazuistiky a dopisy obhajující PLR během KPR [31, 32]. Nebyly však provedeny žádné studie prokazující, že PLR ​​během KPR zvýší přežití.

Metoda a design:

Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie, ve které jsou všichni pacienti (>18 let), kteří podstupují mimonemocniční KPR, randomizováni podle obalu, aby byli léčeni buď PLR, nebo v ploché poloze. Posádka sanitky používá speciální skládací stoličku, která umožňuje zvednutí nohou asi o 20 stupňů.

Manévr PLR je potřeba provést okamžitě (do pěti minut) po příjezdu první sanitky. Během KPR je třeba udržovat elevaci nohou, zatímco pacient dostává komprese hrudníku, a musí být zastaven, když má pacient ROSC nebo když je učiněno lékařské rozhodnutí tyto manévry přerušit. PLR se provádí pod úhlem mezi 20 a 45 stupni (přibližně 35 až 40 cm). Pro školení před studií je vytvořeno instruktážní video; cílem použití speciálně navržené skládací stoličky je co nejvíce standardizovat zásah.

V počáteční fázi mezi červnem 2013 a dubnem 2014 byla studie provedena pouze ve městě Tarragona a přilehlých oblastech. V spouštěcí fázi se zúčastní celkem 13 mobilních jednotek (12 BLS a jedna jednotka ALS). Od dubna 2014 se studie účastní dalších 56 jednotek, celá provincie. Studium bude pokračovat po dobu tří let.

Výběr pacientů a randomizace:

Zařazení/vyloučení Zařazení: Všichni pacienti obou pohlaví, kteří trpí mimonemocniční kardiorespirační zástavou a vyžadují KPR a kteří jsou obsluhováni jednotkami BLS a/nebo ALS v oblasti Tarragona.

Vyloučení: Pacienti ve věku < 18 let budou ze studie vyloučeni. Utajení alokace je zajištěno prostřednictvím neprůhledných, očíslovaných a zapečetěných obálek. Seznamy náhodných alokací jsou generovány webovým automatizovaným randomizačním systémem. Aby byla zaručena číselná rovnováha napříč podmínkami, bude randomizace prováděna samostatně v náhodně permutovaných blocích po stovkách. Alokační seznam bude uložen na vzdáleném zabezpečeném místě a nezávislá osoba náhodně přidělí obálky.

Koncové body:

Primární cílový bod: přežití do jednoho měsíce Sekundární cílový bod: přežití do přijetí do nemocnice jeden měsíc a jeden rok s přijatelnou cerebrální výkonnostní klasifikací (CPC) 1-2 [33]

Hodnocení jiného výsledku:

Analýza podskupin: výsledek bude také analyzován ve vztahu k rytmu (výbojový/nevýbojový rytmus), věku (více a méně než 65 let), pohlaví a zpoždění sanitky (více a méně než 10 minut).

Statistická analýza Porovnání skupin (PLR/plochá poloha) bude provedeno pomocí Fisherova neparametrického permutačního testu, Mann-Whitneyho U testu pro spojité/uspořádané proměnné a Fisherova exaktního testu pro dichotomické proměnné.

Všechny testy budou dvoustranné a p-hodnoty pod 0,05 budou považovány za statisticky významné.