Passiivinen jalan nosto (PLR) sydän- ja keuhkoelvytyksen (CPR) aikana (EP-PCEH)

Tausta Suurin osa äkillisistä kuolemantapauksista johtuu sydämestä ja tapahtuu odottamatta, usein sairaalan ulkopuolella. Attwood et al.[1] arvioi EMS-hoidetun OHCA:n esiintyvyyden ja eloonjäämisen Euroopassa ja havaitsi "kaikkirytmin" CA:n ilmaantuvuuden olevan 37,72 tapausta 100 000 henkilötyövuotta kohden. Eloonjäämisaste oli 10,7 % "kaikkirytmi" CA:ssa. Jos näitä tuloksia sovellettaisiin Euroopan väestöön, noin 275 000 ihmistä kokisi koko rytmin, EMS-hoidetun OHCA:n, ja 29 000 henkilöä selviäisi sairaalasta kotiuttamiseen[1].

Ihmisen elvyttämiseksi ilman neurologisia vaurioita erilaisten toimenpiteiden, joita kuvataan neljäksi lenkkeeksi selviytymisketjussa (varhainen soitto, varhainen elvytys, varhainen defibrillaatio ja varhainen edennyt elämäntuki), on oltava optimaalisia[2]. Viimeisen vuosikymmenen aikana rintapuristusten laatua ja jatkuvuutta on korostettu yhä enemmän[3]. Syynä on se, että verenvirtaus ja sepelvaltimon perfuusio sydämenpysähdyksen aikana liittyvät rintakehän puristusten laatuun ja jatkuvuuteen[4]. Yli 15 mmHg sepelvaltimon perfuusiopaine (CPP) defibrilloinnin aikana näyttää myös olevan välttämätön spontaanin verenkierron (ROSC) palautumiselle[5]. Tästä syystä on tutkittu erilaisia ​​menetelmiä ja laitteita sydämen (sepelvaltimon perfuusio) ja aivojen verenkierron parantamiseksi elvytystoiminnan aikana, kuten erilaisia ​​mekaanisia kompressoreita ja impedanssikynnyslaitteita[6-9].

Alkuperäisissä elvytysohjeissa[10-12] todettiin, että "alaraajojen kohottaminen voi edistää laskimoiden palautumista ja lisätä keinotekoista verenkiertoa ulkoisen sydämen kompression aikana". Vuoden 1992 suuntaviivoissa[13] tämä lausunto kuitenkin poistettiin. Syynä tähän päätökseen oli kliinisen näytön puute. Viimeisten viiden vuoden aikana keskustelu siitä, kuinka PLR voi parantaa elvytystoimenpiteiden tuloksia elvytystoiminnassa, on avattu uudelleen.

Préaun et al.[14] mukaan PLR:n vaikutus vastaa nopeaa suonensisäisen tilavuuden lisäämistä siirtämällä verta alaraajoista kohti rintakehän sisäistä osastoa. Jalan 45° nosto neljäksi minuutiksi lisää oikean ja vasemman kammion esikuormitusta ja määritelmän mukaan iskuntilavuutta, jos sydän on esikuormituksesta riippuvainen[15]. Tämä tekee PLR:stä ennustavan nesteresponsiivisuutta potilailla, joilla on verenkiertohäiriöitä, esim. sepsis ja akuutti haimatulehdus[14–17], ja sitä on suositeltu osana hemodynaamista seurantaa viimeaikaisissa kansainvälisissä suosituksissa[18]. Muut tutkijat ovat myös osoittaneet PLR:n käytön edun lisäämään vastustuskykyä verenvirtaukselle[19], jolloin nestettä siirretään alaraajoista keskuskiertoon[20, 21].

Tämä tutkimussuunnitelma perustuu äskettäin Göteborgissa Ruotsissa tehtyyn pilottitutkimukseen. Tässä pilottitutkimuksessa todettiin, että 20° jalkojen kohotus elvytyksen aikana paransi vuoroveden lopun hiilidioksidin (EtCO2) tasoa elvytystoiminnan aikana[22]. Aiemmin on päätelty, että EtCO2 korreloi hyvin verenvirtauksen kanssa ja että PLR lisää laskevaa aortan verenvirtausta vähintään 10 % tai kaikukardiografista subaorttavirtausta vähintään 12 % [23-26]. Muissa tutkimuksissa EtCO2:n on osoitettu ennustavan kvantitatiivisesti iskuntilavuuksia[27]. EtCO2:ta on myös kuvattu tärkeäksi arvoksi ROSC:n ja CPR:n laadun ennustamisessa [22, 28, 29]. Göteborgin pilottitutkimuksen elvytys suoritettiin käyttämällä LUCAS TM 2:lla (Lund University Cardiac Assist System) tehtyjä sekä manuaalisia että mekaanisia kompressioita, mutta PLR:n vaikutus näytti olevan suurempi manuaalisten puristusten aikana. Syytä tähän oli mahdollista vain spekuloida, mutta EtCO2-arvo alkoi mekaanisen ryhmän korkeammalta tasolta. Mahdollinen syy tähän voi olla "aktiivinen purku", joka luo suuremman esilatauksen.

Dragoumanos et al.[30] havaitsivat eläintutkimuksessaan, että sepelvaltimon perfuusiopaine (CPP) nousi myös, kun PLR suoritettiin elvytysprosessin aikana, ja aortan automaattinen verensiirto PLR:llä oli selitys. On epäselvää, voidaanko tämä mekanismi siirtää ihmisiin. Kirjallisuus sisältää myös joitain tapausraportteja ja kirjeitä, joissa kehotetaan PLR:ää elvytysprosessin aikana[31, 32]. Kuitenkaan ei ole tehty tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että PLR elvytyksen aikana lisää eloonjäämistä.

Menetelmä ja suunnittelu:

Prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa kaikki potilaat (>18-vuotiaat), jotka saavat sairaalan ulkopuolista elvytyshoitoa, satunnaistetaan kirjekuoren mukaan hoidettavaksi joko PLR:llä tai tasaisessa asennossa. Ambulanssihenkilöstö käyttää erityistä taitettavaa jakkaraa, jonka avulla jalkoja voidaan nostaa noin 20 astetta.

PLR-operaatio on suoritettava välittömästi (viiden minuutin sisällä) ensimmäisen ambulanssin saapumisen jälkeen. Jalkojen kohoaminen on säilytettävä, kun potilas saa rintakehän paineita elvytystoiminnan aikana, ja se on lopetettava, kun potilaalla on ROSC tai kun lääketieteellinen päätös keskeyttää nämä liikkeet. PLR on suoritettava 20-45 asteen kulmassa (noin 35-40 cm). Koulutusta varten tehdään ohjevideo ennen tutkimusta; Erityisesti suunnitellun taitettavan jakkaran käytön tavoitteena on yhtenäistää interventio mahdollisimman paljon.

Aloitusvaiheessa kesäkuun 2013 ja huhtikuun 2014 välisenä aikana tutkimus on tehty vain Tarragonan kaupungissa ja sen lähialueilla. Kaikkiaan 13 liikkuvaa yksikköä (12 BLS- ja yksi ALS-yksikkö) osallistuu (osallistui) käynnistysvaiheeseen. Huhtikuusta 2014 lähtien tutkimukseen on osallistunut vielä 56 yksikköä, koko maakunta. Opinnot jatkuvat kolme vuotta.

Potilaiden valinta ja satunnaistaminen:

Sisällyttäminen/poissulkeminen Sisällystäminen: Kaikki potilaat molemmista sukupuolista, jotka kärsivät sairaalan ulkopuolisesta sydänhengityspysähdyksestä ja jotka tarvitsevat elvytystoimintaa ja joita hoitavat BLS- ja/tai ALS-yksiköt Tarragonan alueella.

Poissulkeminen: Alle 18-vuotiaat potilaat suljetaan pois tutkimuksesta. Allokoinnin piilottaminen varmistetaan läpinäkymättömillä, numeroiduilla ja suljetuilla kirjekuorilla. Satunnaisallokointiluettelot generoi web-pohjainen automaattinen satunnaistusjärjestelmä. Numeerisen tasapainon takaamiseksi olosuhteiden välillä satunnaistaminen suoritetaan erikseen satunnaisesti permutoiduissa sadan lohkoissa. Jakoluetteloa säilytetään etäturvallisessa paikassa ja riippumaton henkilö jakaa kirjekuoret satunnaisesti.

Päätepisteet:

Ensisijainen päätepiste: eloonjääminen yhteen kuukauteen Toissijainen päätepiste: eloonjääminen sairaalahoitoon kuukaudessa ja vuodessa hyväksyttävällä aivojen suorituskyvyn luokittelulla (CPC) 1–2 [33]

Muun tuloksen arviointi:

Alaryhmäanalyysi: tulos analysoidaan myös suhteessa rytmiin (sokkittava/ei-sokkittava rytmi), ikään (yli ja alle 65 vuotta), sukupuoleen ja ambulanssin viivästymiseen (yli ja alle 10 minuuttia).

Tilastollinen analyysi Ryhmävertailut (PLR/tasainen sijainti) suoritetaan käyttäen Fisherin ei-parametrista permutaatiotestiä, Mann-Whitney U -testiä jatkuville/järjestetyille muuttujille ja Fisherin tarkkaa testiä dikotomisille muuttujille.

Kaikki testit ovat kaksisuuntaisia ​​ja alle 0,05:n p-arvoja pidetään tilastollisesti merkittävinä.