Passiv benhöjning (PLR) under hjärt-lungräddning (HLR) (EP-PCEH)

Bakgrund Majoriteten av plötsliga dödsfall har ett hjärtursprung och inträffar oväntat, ofta utanför sjukhus. Attwood et al.[1] uppskattade förekomsten av och överlevnaden från EMS-behandlad OHCA i Europa och fann, för "all-rhythm" CA, en incidens på 37,72 per 100 000 personår. Överlevnaden var 10,7 % i "all-rhythm" CA. Om dessa resultat applicerades på den europeiska befolkningen skulle cirka 275 000 personer uppleva en EMS-behandlad OHCA i all rytm, med 29 000 personer som överlevde till sjukhusutskrivning[1].

För att återuppliva en person, utan neurologiska skador, måste olika insatser, som beskrivs som de fyra länkarna i överlevnadskedjan (tidigt samtal, tidig HLR, tidig defibrillering och tidig avancerad livstöd), vara optimala[2]. Under det senaste decenniet har kvaliteten och kontinuiteten för bröstkompressioner blivit alltmer belyst[3]. Anledningen är att blodflöde och kranskärlsperfusion vid hjärtstopp är relaterade till kvaliteten och kontinuiteten hos bröstkompressioner[4]. Ett kranskärlsperfusionstryck (CPP) över 15 mmHg, vid defibrillering, verkar också vara nödvändigt för återgång av spontan cirkulation (ROSC)[5]. Följaktligen har olika metoder och anordningar för att förbättra blodflödet till hjärtat (koronarperfusion) och hjärnan under HLR, såsom olika typer av mekanisk kompressor och impedanströskelanordning[6-9], studerats.

De första HLR-riktlinjerna[10-12] angav att "höjningen av de nedre extremiteterna kan främja venöst återflöde och förstärka den artificiella cirkulationen under extern hjärtkompression". I 1992 års riktlinjer[13] togs dock detta uttalande bort. Anledningen till detta beslut var brist på klinisk evidens. Under de senaste fem åren har debatten om hur PLR kan förbättra resultaten av återupplivningsmanövrarna inom HLR återupptagits.

Enligt Préau et al.[14] är effekten av PLR likvärdig med en snabb intravenös volymexpanderare genom att förflytta blod från de nedre extremiteterna mot det intrathoracala utrymmet. En benhöjd på 45° under fyra minuter ökar höger och vänster kammars förbelastning och per definition slagvolymen, om hjärtat är förbelastningsberoende[15]. Detta gör PLR prediktiv för vätskerespons hos patienter med cirkulationssvikt, t.ex. sepsis och akut pankreatit[14-17], och det har rekommenderats som en del av hemodynamisk övervakning i senaste internationella rekommendationer[18]. Andra forskare har också visat fördelen med att använda PLR för att öka motståndet mot blodflödet[19], och därigenom flytta vätska från de nedre extremiteterna till den centrala cirkulationen[20, 21].

Den aktuella studiedesignen är baserad på en pilotstudie som nyligen genomfördes i Göteborg, Sverige. Denna pilotstudie drog slutsatsen att en benhöjd på 20° under HLR förbättrade nivåerna av koldioxid (EtCO2) under HLR[22]. Det har tidigare dragits slutsatsen att EtCO2 korrelerar bra med blodflödet och att PLR inducerar en ökning av nedåtgående aortablodflöde med minst 10% eller i ekokardiografiskt subaortaflöde med minst 12%[23-26]. I andra studier har EtCO2 visat sig vara kvantitativt prediktiv för slagvolymer[27]. EtCO2 har också beskrivits som ett viktigt värde för att förutsäga ROSC- och HLR-kvalitet[22, 28, 29]. Återupplivningen i Göteborgs pilotstudie utfördes med både manuella och mekaniska kompressioner gjorda av LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System), men effekten av PLR verkade vara större vid manuella kompressioner. Det gick bara att spekulera i orsaken till detta, men EtCO2-värdet utgick från en högre nivå i den mekaniska gruppen. Den möjliga orsaken till detta kan vara den "aktiva dekompressionen" som skapar en större förbelastning.

Dragoumanos et al.[30] fann i deras djurstudie att kranskärlsperfusionstrycket (CPP) också ökade när PLR utfördes under HLR och autotransfusion av aortan med PLR var förklaringen. Det är oklart om denna mekanism kan överföras till människor. Litteraturen innehåller också några fallrapporter och brev som förespråkar PLR under HLR[31, 32]. Det har dock inte gjorts några studier som visar att PLR under HLR kommer att öka överlevnaden.

Metod och design:

En prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie där alla patienter (>18 år) som får HLR utanför sjukhus randomiseras i kuvert för att behandlas med antingen PLR eller i platt ställning. Ambulanspersonalen använder en speciell hopfällbar pall, som gör att benen kan höjas cirka 20 grader.

PLR-manövern måste utföras omedelbart (inom fem minuter) efter ankomsten av den första ambulansen. Benhöjden måste bibehållas medan patienten får bröstkompressioner under HLR och måste stoppas när patienten har en ROSC eller när ett medicinskt beslut fattas att avbryta dessa manövrar. PLR ska utföras i en vinkel på mellan 20 och 45 grader (cirka 35 till 40 cm). En instruktionsvideo tas fram för träning inför studien; Syftet med att använda en specialdesignad hopfällbar pall är att standardisera ingreppet så mycket som möjligt.

I uppstartsfasen mellan juni 2013 och april 2014 har studien endast genomförts i staden Tarragona med omnejd. Totalt kommer 13 mobila enheter (12 BLS och en ALS-enhet) att delta (besöka) i uppstartsfasen. Sedan april 2014 har ytterligare 56 enheter, hela provinsen, deltagit i studien. Studien kommer att pågå i tre år.

Patienturval och randomisering:

Inkludering/uteslutning Inkludering: Alla patienter av båda könen som drabbas av ett hjärtstillestånd utanför sjukhuset och behöver HLR och som sköts av BLS- och/eller ALS-enheterna i Tarragona-området.

Uteslutning: Patienter < 18 år kommer att exkluderas från studien. Allokeringsdöljning säkerställs via ogenomskinliga, numrerade och förseglade kuvert. De slumpmässiga tilldelningslistorna genereras av ett webbaserat automatiserat randomiseringssystem. För att garantera en numerisk balans mellan förhållandena kommer randomiseringen att utföras separat i slumpmässiga permuterade block om hundra. Tilldelningslistan kommer att förvaras på en avlägsen säker plats och en oberoende person fördelar kuverten slumpmässigt.

Slutpunkter:

Primär endpoint: överlevnad till en månad Sekundär endpoint: överlevnad till sjukhusinläggning till en månad och till ett år med acceptabel cerebral prestationsklassificering (CPC) 1-2 [33]

Utvärdering av övriga resultat:

Undergruppsanalys: resultatet kommer också att analyseras i relation till rytm (stötbar/icke-stötbar rytm), ålder (mer och mindre än 65 år), kön och ambulansförsening (mer och mindre än 10 minuter).

Statistisk analys Gruppjämförelser (PLR/flat position) kommer att utföras med Fishers icke-parametriska permutationstest, Mann-Whitney U-testet för kontinuerliga/ordnade variabler och Fishers exakta test för dikotoma variabler.

Alla tester kommer att vara tvåsidiga och p-värden under 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikanta.