Passzív lábemelés (PLR) kardiopulmonális újraélesztés (CPR) során (EP-PCEH)

Háttér A hirtelen halálesetek többsége szív eredetű, és váratlanul, gyakran kórházon kívül következik be. Attwood et al.[1] megbecsülte az EMS-kezelt OHCA előfordulását és túlélését Európában, és az "all-rhythm" CA esetében 37,72 előfordulási gyakoriságot talált 100 000 személyévenként. A túlélés 10,7% volt az „all-ritmusos” CA-ban. Ha ezeket az eredményeket az európai népességre alkalmaznák, körülbelül 275 000 személy tapasztalna teljes ritmusú, EMS-kezelt OHCA-t, és 29 000 ember élné túl a kórházi kibocsátást[1].

Ahhoz, hogy egy személyt neurológiai károsodás nélkül újraéleszthessünk, a túlélési lánc négy láncszemének (korai hívás, korai újraélesztés, korai defibrilláció és korai előrehaladott élettámogatás) megfelelő erőfeszítéseknek optimálisnak kell lenniük[2]. Az elmúlt évtizedben a mellkaskompresszió minősége és folyamatossága egyre nagyobb hangsúlyt kapott[3]. Ennek az az oka, hogy a szívmegállás során a véráramlás és a koszorúér-perfúzió összefügg a mellkaskompresszió minőségével és folyamatosságával[4]. A 15 Hgmm feletti koszorúér perfúziós nyomás (CPP) defibrilláláskor szintén szükségesnek tűnik a spontán keringés (ROSC) visszatéréséhez[5]. Következésképpen különböző módszereket és eszközöket tanulmányoztak a szív (koszorúér-perfúzió) és az agy véráramlásának javítására a CPR során, például különböző típusú mechanikus kompresszorokat és impedancia küszöbértékeket [6-9].

A kezdeti CPR-irányelvek[10-12] kimondták, hogy "az alsó végtagok megemelése elősegítheti a vénás visszatérést és fokozhatja a mesterséges keringést a külső szívkompresszió során". Az 1992-es iránymutatásokból[13] azonban ezt a kijelentést törölték. E döntés oka a klinikai bizonyítékok hiánya volt. Az elmúlt öt évben újra megindult a vita arról, hogy a PLR hogyan javíthatja az újraélesztési manőverek eredményeit a CPR-ben.

Préau és mtsai[14] szerint a PLR hatása egyenértékű a gyors intravénás térfogatnöveléssel, amely az alsó végtagokból a vért az intrathoracalis kompartment felé tolja el. A 45°-os lábemelés négy percig növeli a jobb és a bal kamra előterhelését, és értelemszerűen a lökettérfogatot, ha a szív előterhelésfüggő[15]. Ez a PLR-t előrejelzővé teszi a keringési elégtelenségben szenvedő betegek folyadékérzékenységét, pl. szepszis és akut hasnyálmirigy-gyulladás[14-17], és a hemodinamikai monitorozás részeként javasolták a legújabb nemzetközi ajánlásokban[18]. Más kutatók azt is kimutatták, hogy milyen előnyökkel jár a PLR alkalmazása a véráramlással szembeni ellenállás növelésére[19], és ezáltal a folyadékot az alsó végtagokból a központi keringésbe továbbítja[20, 21].

A jelen tanulmányterv a svédországi Göteborgban nemrégiben végzett kísérleti tanulmányon alapul. Ez a kísérleti tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a lábak 20°-os megemelése az újraélesztés alatt javította az árapály végi szén-dioxid (EtCO2) szintjét az újraélesztés során[22]. Korábban arra a következtetésre jutottak, hogy az EtCO2 jól korrelál a véráramlással, és hogy a PLR a leszálló aorta véráramlását legalább 10%-kal, vagy az echokardiográfiás szubaorta áramlását legalább 12%-kal növeli [23-26]. Más tanulmányok kimutatták, hogy az EtCO2 mennyiségileg előrejelzi a stroke térfogatát[27]. Az EtCO2-t szintén fontos értékként írták le a ROSC és a CPR minőségének előrejelzésében [22, 28, 29]. A göteborgi kísérleti kísérletben az újraélesztést a LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System) által készített manuális és mechanikus kompressziókkal is végezték, de a PLR hatása nagyobbnak tűnt a kézi kompresszió során. Ennek okáról még csak találgatni lehetett, de az EtCO2 érték magasabb szintről indult a mechanikus csoportban. Ennek lehetséges oka a nagyobb előterhelést okozó "aktív dekompresszió" lehet.

Dragoumanos et al.[30] állatkísérleteikben azt találták, hogy a coronaria perfúziós nyomás (CPP) is nőtt, amikor PLR-t végeztek a CPR során, és az aorta PLR-sel történő autotranszfúziója volt a magyarázat. Nem világos, hogy ez a mechanizmus átvihető-e az emberre. A szakirodalom néhány esetjelentést és levelet is tartalmaz, amelyek a PLR-t támogatják a CPR során[31, 32]. Azonban nem végeztek olyan tanulmányokat, amelyek azt mutatták volna, hogy a CPR alatti PLR növelné a túlélést.

Módszer és tervezés:

Prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben a kórházon kívüli CPR-ben részesülő összes (18 év feletti) beteget burok alapján randomizálják, hogy akár PLR-rel, akár lapos testhelyzetben kezeljék őket. A mentőszemélyzet egy speciális összecsukható zsámolyt használ, amely lehetővé teszi a lábak körülbelül 20 fokos megemelését.

A PLR manővert azonnal (öt percen belül) kell végrehajtani az első mentőautó megérkezése után. Fenn kell tartani a lábemelést, amíg a páciens mellkaskompressziót kap az újraélesztés alatt, és le kell állítani, ha a beteg ROSC-t kapott, vagy ha orvosi döntés születik a manőverek megszakításáról. A PLR-t 20 és 45 fok közötti szögben (körülbelül 35-40 cm) kell végrehajtani. A tanulmány előtti képzéshez oktatóvideót készítenek; a speciálisan kialakított összecsukható zsámoly használatának célja a beavatkozás lehetőség szerinti egységesítése.

A 2013 júniusa és 2014 áprilisa közötti kezdeti szakaszban a tanulmányt csak Tarragona városában és a környező területeken végezték el. Összesen 13 mobil egység (12 BLS és egy ALS egység) vesz részt (látogat) az indulási szakaszban. 2014 áprilisa óta további 56 egység, az egész tartomány vesz részt a vizsgálatban. A tanulmány három évig folytatódik.

Beteg kiválasztása és randomizálása:

Bevétel/kizárás Beszámítás: Minden olyan beteg mindkét nemhez, akik kórházon kívüli szív-légzésleállást szenvednek, és újraélesztésre szorulnak, és akiket a Tarragona körzetében található BLS és/vagy ALS osztályok vesznek fel.

Kizárás: A 18 év alatti betegeket kizárják a vizsgálatból. Az allokáció elrejtését átlátszatlan, számozott és zárt borítékok biztosítják. A véletlenszerű kiosztási listákat egy webalapú automatizált randomizációs rendszer állítja elő. A feltételek közötti numerikus egyensúly garantálása érdekében a véletlenszerűsítést külön-külön, véletlenszerűen permutált száz blokkban hajtják végre. A kiosztási listát távoli, biztonságos helyen tárolják, és egy független személy véletlenszerűen osztja ki a borítékokat.

Végpontok:

Elsődleges végpont: túlélés egy hónapig Másodlagos végpont: túlélés a kórházi felvételig egy hónapig és egy évig, elfogadható agyi teljesítmény osztályozással (CPC) 1-2 [33]

A többi eredmény értékelése:

Alcsoport-elemzés: az eredményt a ritmus (sokkolható/nem sokkolható ritmus), az életkor (65 év feletti és kevesebb), a nem és a mentőszolgálat késése (több és kevesebb, mint 10 perc) vonatkozásában is elemzik.

Statisztikai elemzés A csoport-összehasonlításokat (PLR/lapos pozíció) a Fisher-féle nem-paraméteres permutációs teszt, a Mann-Whitney U teszt a folytonos/rendezett változók és a Fisher-féle egzakt teszt segítségével végzik a dichotóm változók esetében.

Minden teszt kétirányú lesz, és a 0,05 alatti p-értékek statisztikailag szignifikánsnak minősülnek.