Passiv benheving (PLR) under hjerte-lunge-redning (HLR) (EP-PCEH)

Bakgrunn Flertallet av plutselige dødstilfeller har hjerteopprinnelse og oppstår uventet, ofte utenfor sykehus. Attwood et al.[1] estimerte forekomsten av og overlevelsen fra EMS-behandlet OHCA i Europa og fant, for "all-rhythm" CA, en forekomst på 37,72 per 100 000 personår. Overlevelsen var 10,7 % i "all-rhythm" CA. Hvis disse resultatene ble brukt på den europeiske befolkningen, ville omtrent 275 000 personer oppleve en all-rytme, EMS-behandlet OHCA, med 29 000 personer som overlever til sykehusutskrivning[1].

For å gjenopplive en person, uten nevrologisk skade, må ulike innsatser, som beskrives som de fire leddene i overlevelseskjeden (tidlig anrop, tidlig HLR, tidlig defibrillering og tidlig avansert livstøtte), være optimal[2]. I løpet av det siste tiåret har kvaliteten og kontinuiteten til brystkompresjoner blitt stadig mer fremhevet[3]. Årsaken er at blodstrøm og koronar perfusjon ved hjertestans er relatert til kvaliteten og kontinuiteten til brystkompresjoner[4]. Et koronar perfusjonstrykk (CPP) over 15 mmHg, ved defibrillering, ser også ut til å være nødvendig for tilbakeføring av spontan sirkulasjon (ROSC)[5]. Følgelig har forskjellige metoder og enheter for å forbedre blodstrømmen til hjertet (koronar perfusjon) og hjernen under HLR, slik som forskjellige typer mekaniske kompressorer og impedansterskelenheter [6-9], blitt studert.

De første HLR-retningslinjene[10-12] uttalte at "hevingen av underekstremitetene kan fremme venøs retur og øke kunstig sirkulasjon under ekstern hjertekompresjon". I retningslinjene fra 1992[13] ble imidlertid denne uttalelsen fjernet. Årsaken til denne avgjørelsen var mangel på klinisk bevis. I løpet av de siste fem årene har debatten om hvordan PLR kan forbedre resultatene av gjenopplivingsmanøvrene i HLR blitt gjenåpnet.

I følge Préau et al.[14] er effekten av PLR ekvivalent med en rask intravenøs volumekspander ved å flytte blod fra underekstremitetene mot det intrathoracale kammeret. En 45° benheving i fire minutter øker høyre og venstre ventrikkels forhåndsbelastning og, per definisjon, slagvolumet, hvis hjertet er preload-avhengig[15]. Dette gjør PLR prediktiv for væskerespons blant pasienter med sirkulasjonssvikt, f.eks. sepsis og akutt pankreatitt[14-17], og det har blitt anbefalt som en del av hemodynamisk overvåking i nyere internasjonale anbefalinger[18]. Andre forskere har også vist fordelen med å bruke PLR ​​for å øke motstanden mot blodstrømmen[19], og dermed flytte væske fra underekstremitetene til den sentrale sirkulasjonen[20, 21].

Det nåværende studiedesignet er basert på en pilotstudie nylig utført i Gøteborg, Sverige. Denne pilotstudien konkluderte med at en 20° benheving under HLR forbedret nivåene av karbondioksid (EtCO2) under HLR[22]. Det har tidligere blitt konkludert med at EtCO2 korrelerer godt med blodstrøm og at PLR induserer en økning i synkende aortablodstrøm på minst 10 % eller i ekkokardiografisk subaortastrøm på minst 12 % [23-26]. I andre studier har EtCO2 vist seg å være kvantitativt prediktiv for slagvolumer[27]. EtCO2 har også blitt beskrevet som en viktig verdi for å forutsi ROSC- og HLR-kvalitet[22, 28, 29]. Gjenopplivingen i Gøteborg-pilotstudien ble utført ved bruk av både manuelle og mekaniske kompresjoner laget av LUCAS TM 2 (Lund University Cardiac Assist System), men effekten av PLR så ut til å være større under manuelle kompresjoner. Det var kun mulig å spekulere i årsaken til dette, men EtCO2-verdien startet fra et høyere nivå i den mekaniske gruppen. Den mulige årsaken til dette kan være "aktiv dekompresjon" som skaper en større forhåndsbelastning.

Dragoumanos et al. [30] fant i deres dyrestudie at koronarperfusjonstrykket (CPP) også økte når PLR ble utført under HLR og autotransfusjon av aorta ved PLR var forklaringen. Det er uklart om denne mekanismen kan overføres til mennesker. Litteraturen inkluderer også noen saksrapporter og brev som tar til orde for PLR under HLR[31, 32]. Det er imidlertid ikke utført studier som viser at PLR under HLR vil øke overlevelsen.

Metode og design:

En prospektiv, randomisert, kontrollert studie der alle pasienter (>18 år) som mottar HLR utenfor sykehus, randomiseres etter konvolutt for å bli behandlet med enten PLR eller i flat stilling. Ambulansepersonalet bruker en spesiell sammenleggbar krakk, som gjør at bena kan heves ca. 20 grader.

PLR-manøveren må utføres umiddelbart (innen fem minutter) etter ankomst av den første ambulansen. Benhøyde må opprettholdes mens pasienten mottar brystkompresjoner under HLR og må stoppes når pasienten har en ROSC eller når en medisinsk beslutning er tatt om å avbryte disse manøvrene. PLR skal utføres i en vinkel på mellom 20 og 45 grader (omtrent 35 til 40 cm). Det produseres en instruksjonsvideo for opplæring i forkant av studiet; Målet med å bruke en spesialdesignet sammenleggbar krakk er å standardisere inngrepet så mye som mulig.

I oppstartsfasen mellom juni 2013 og april 2014 har studien kun blitt utført i byen Tarragona og områdene rundt. I alt 13 mobile enheter (12 BLS og en ALS enhet) vil delta (deltatt) i oppstartsfasen. Siden april 2014 har ytterligere 56 enheter, hele provinsen, deltatt i studien. Studiet vil pågå i tre år.

Pasientvalg og randomisering:

Inkludering/ekskludering Inkludering: Alle pasienter av begge kjønn som lider av hjertestans utenom sykehuset og trenger HLR og som er til stede av BLS- og/eller ALS-enhetene i Tarragona-området.

Ekskludering: Pasienter < 18 år vil bli ekskludert fra studien. Tildelingsskjuling er sikret via ugjennomsiktige, nummererte og forseglede konvolutter. De tilfeldige tildelingslistene genereres av et nettbasert automatisert randomiseringssystem. For å garantere en numerisk balanse på tvers av forhold vil randomiseringen utføres separat i tilfeldige permuterte blokker på hundre. Tildelingslisten vil oppbevares på et eksternt sikkert sted og en uavhengig person tildeler konvoluttene tilfeldig.

Endepunkter:

Primært endepunkt: overlevelse til én måned Sekundært endepunkt: overlevelse til sykehusinnleggelse til én måned og til ett år med akseptabel cerebral ytelsesklassifisering (CPC) 1-2 [33]

Evaluering av andre resultater:

Undergruppeanalyse: Resultatet vil også bli analysert i forhold til rytme (sjokkbar/ikke-sjokkbar rytme), alder (mer og mindre enn 65 år), kjønn og ambulanseforsinkelse (mer og mindre enn 10 minutter).

Statistisk analyse Gruppesammenligninger (PLR/flat posisjon) vil bli utført ved bruk av Fishers ikke-parametriske permutasjonstest, Mann-Whitney U-testen for kontinuerlige/ordnede variabler og Fishers eksakte test for dikotome variabler.

Alle tester vil være tosidige og p-verdier under 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikante.