臨床現場における超音波ガイド下の腋窩腕神経叢遮断の初期パフォーマンスに対するシミュレーションベースのトレーニングの効果を判定する試験

超音波ガイド下腋窩腕神経叢遮断術 (USgABPB) は、全身麻酔なしで上肢の手術を可能にする一般的に行われる医療処置です。 その有能なパフォーマンスには、3 つのプロセス間の複雑な同時対話が必要です。 これらは、患者の積極的な管理、超音波画像の取得と解釈、および局所麻酔薬の沈着を促進するために特定の神経の近くに針先を配置することです。 現在、この手順は 2 次元の図面、死体標本、ビデオ、3D アニメーション、ライブ デモンストレーション、および/または監督された臨床実習を使用して教えられています。 豆腐ベースまたは動物モデルを使用した模擬実習は、知識から臨床成績までのギャップを埋めるために使用されてきました。 医療処置スキルのトレーニングは現在、重要な変化を迎えています。 患者の期待の変化や欧州労働時間指令（指令 93/104/EC を修正する 2000/34/EC）などの要因により、研修生が利用できる臨床学習の機会の数は制限されています。 これらの変化により、特に研修生が臨床現場で手順スキルを学び実践する機会が減少する可能性があります。 医療訓練における伝統的なハルステディアン見習いモデルが挑戦されています。 このモデルでは、トレーニングは、段階的な自立の一環として、段階的に監督が少なくなることに関連しています。 患者は必然的に経験の浅い医師にさらされることになるため、「1 つ見て、1 つ実行する」という方法は、もはや処置スキルを教えるのに適切な方法ではありません。 このモデルでは、臨床環境でトレーナーと研修生の両方に多大な時間の投資が必要です。 その適用により、手術室の活動効率が低下します。 これらの状況は、医療トレーナーとトレーニング団体にジレンマをもたらしています。個人の機会の減少は、トレーニングの総期間が増加するか、トレーニング終了時に認められる能力のレベルが低下することを意味します。

シミュレーションは、医療処置スキルのトレーニングと評価に広く使用されています。 必須の麻酔スキルに適用すると、シミュレーションは実習アプローチよりも効率的になる可能性があります。 これは、USgPNB の臨床学習の機会が限られているという問題に対する部分的な解決策を提供する可能性があります。 形成的フィードバックを伴う模擬練習は、経験の浅い臨床医が基本的な超音波技術を迅速に習得するのに有益であることが示されています。 最終的に、医療処置の模擬演習の目的は、臨床パフォーマンスを向上させることです。 シミュレーションの重要な役割が証明されている 1 つは、初心者の臨床医が知識の獲得と初期の臨床パフォーマンスとの間のギャップを埋める準備をすることです。 重要なことは、食品医薬品局 (FDA) が最近、特定のステントを使用して頸動脈ステント留置術を行う臨床医は、患者に術式を行う前にシミュレーターで規定の習熟度レベルまで訓練することを義務付けたことです。

施設の倫理的承認を得て、参加者（患者と麻酔科医）から書面によるインフォームドコンセントを得た上で、超音波ガイド下局所麻酔の実施経験のない麻酔科医大学（RCSI）所属の研修生20名が採用される。 参加する麻酔科医は、Web ベースの収集機能 (www.surveymonkey.com または類似) を使用して、末梢神経遮断やシミュレーターの過去の経験を含むベースラインの個人データを提供します。 彼らはトレーニングを開始する前にベースラインの精神運動テストを実施します。 ベースラインの視空間能力は、カードの回転、立方体の比較、地図計画のテスト (教育テスト サービス) などを使用して評価されます。 精神運動能力は、溝付きペグボード (Lafayette Instruments、インディアナ州ラファイエット) などを使用して評価されます。 参加するすべての麻酔科医は、関連する解剖学、超音波（物理学、機能および解釈）、関連薬剤の薬理学、ブロックの適応症と禁忌、および処置の合併症を含む標準化された 2 時間の教育訓練を受けます。 参加者は、「米国局所麻酔・疼痛医学会および欧州局所麻酔・疼痛治療学会合同委員会の超音波ガイド下地域における教育と訓練に関する推奨事項」の付録 IV および V に記載されている手法を使用して USgABPB を実行するように指導されます。麻酔'。 この技術では、超音波画像上で腋窩腕神経叢と腋窩血管の横方向 (または短軸) 像を使用します。 針は、「面内」アプローチを使用して無菌的に挿入されます。つまり、針のシャフトと先端は、関連する神経に向かって進む全体にわたって超音波画像上に表示されたままになります。 この共通トレーニングの初期期間に続いて、被験者は、2 時間にわたって並行して行われる追加のトレーニングのため、同じサイズの 2 つのグループのうちの 1 つにランダムに割り当てられます (コンピューター生成の乱数を使用)。つまり、シミュレータートレーニング グループ (SG) またはコントロールグループ（CG）。 教育的介入の後、すべての被験者はセッションの内容と実施について書面によるフィードバックを行うよう求められます。

従来のトレーニング TG 対象者には、複合的なトレーニングが提供されます。 これは、既存の死体サンプルを使用した適切な訓練を受けた個人による関連解剖学のデモンストレーション、専門家の監督の下でボランティアに対して関連領域の超音波スキャンの実行、および一般的に使用される組織ファントム（七面鳥）を使用した超音波ガイド下での針挿入の実践で構成されます。胸）。 ボランティアに対して、または患者の臨床検査中に実施されるすべての超音波検査では、7 ～ 12 MHz 38 mm リニア プローブを備えた Sonosite M Turbo (または同様のデバイス) が使用されます。 このトレーニング セッションは 2 時間続きます。

シミュレータートレーニング 従来のトレーニングに加えて、SG グループは一定期間のシミュレーターベースのトレーニングに参加します。 シミュレーターに最初に慣れた後、SG 参加者は関連する構造を特定し、仮想アームでのコースに従います。 彼らは仮想環境に仮想針を挿入し、面内技術を使用してさまざまなターゲット構造に向かって進めます。 彼らは専門家から直接フィードバックを受け、反復的で意図的な練習の機会を提供されます。 SG 参加者が使用するシミュレーターは、PHANTOM デスクトップ (http://www.sensable.com/) で構成されます。 触覚イマーシブ ワークベンチと H3D API (http://www.sensegraphics.se/)。 SG 被験者は仮想アーム上でスキャンし、手順固有のタスクを実行します。 腕のモデルは、MRI または超音波スーパーボリューム DICOM データセットを使用して情報が提供されます。 このトレーニング セッションは 2 時間続きます。

評価 教育的介入から 2 週間以内に、参加者全員の超音波ガイド下神経ブロック、特に超音波ガイド下腋窩腕神経叢ブロックの最初の臨床成績がビデオ記録され、UGRA の 2 人の専門家によるその後の分析が行われます。 関与する患者は、通常 USgABPB が標準治療として提供される前腕/手首/手の手術に麻酔が必要になります。 その後の患者のケアには、臨床的に必要な全身麻酔が含まれる場合があります。 静脈内鎮静が提供され、臨床上の指示に従って投与されます（ミダゾラムは最大 0.05mg/kg）。

被験者は、患者の安全のため、または患者の要請に応じて介入できる、トレーニンググループのことを知らされていない監督トレーナーの立ち会いの下で、面内アプローチと短軸ビュー（上記を参照）を使用して手順を実行します。被験者自身。 関与する患者には、被験者の割り当てについても知らされないことになる。 Sony Handycam HDR-XR520VE などのビデオ録画装置を使用して、患者に対する予定された手術に対して USgABPB を指示した臨床医のパフォーマンスが記録されます。 ビデオ撮影は主に、コーク大学病院で通常の方法で臨床的に指示されている超音波誘導による局所麻酔技術を実施している麻酔科医を対象としている。 記録は患者の身元を隠し、機密性を維持することを目的とした方法で行われます。 記録には患者の顔の画像が含まれないようにあらゆる努力が払われます。 盲目にする目的で、ブロックを実行する麻酔科医の顔の撮影を避けることで、その身元を隠す同様の取り組みが行われます。 録画には、ブロックが行われる部屋のセットアップのパンショットが含まれます。 これは、患者、超音波装置、必要な滅菌器具を備えた台車、助手、モニター、緊急薬、およびブロックを実行する麻酔科医の位置を示します。 ブロックを開始する前に、カメラは腋窩に焦点を合わせた位置に固定され、針の挿入部位、超音波プローブ、および麻酔医の手の動きが記録されます。 取得された超音波画像は同時に記録されます。 訓練生のパフォーマンスを専門家が評価し、データセットが完成した後、記録されたビデオはすべて破棄されます。

研究の目的のために、被験者にはいくつかの具体的な指示が与えられます。

1. 患者と機器を適切に配置します。
2. 被験者は、関連する領域の術前超音波調査を実行し、特に関連する 4 つの神経 (筋皮膚筋、橈骨神経、正中神経、および尺骨神経) を特定するように求められます。
3. 単一の皮膚入口点（可能な場合）、腕神経叢の短軸ビュー、および針面内アプローチを利用して、無菌の 4 神経超音波ガイド下腋窩腕神経叢ブロックを実行します。
4. 彼らは封鎖の有効性を証明するよう求められるだろう。

手順の実行記録に続いて、被験者は手順の実行に対する自信と外部ストレス要因（カメラの存在を含む）の影響についての認識を示す書面によるアンケートに記入するよう求められます。