Una prova per determinare l'effetto dell'allenamento basato sulla simulazione sulle prestazioni iniziali del blocco del plesso ascellare brachiale guidato da ultrasuoni in un contesto clinico

Il blocco del plesso ascellare brachiale ecoguidato (USgABPB) è una procedura medica comunemente eseguita che consente l'esecuzione di interventi chirurgici sull'arto superiore senza anestesia generale. La sua prestazione competente comporta interazioni complesse e simultanee tra tre processi. Questi sono la gestione attiva del paziente, l'acquisizione e l'interpretazione delle immagini ecografiche e il posizionamento di una punta dell'ago vicino a nervi specifici per facilitare la deposizione di anestetico locale. Attualmente, la procedura viene insegnata utilizzando disegni bidimensionali, campioni cadaverici, video, animazioni 3D, dimostrazioni dal vivo e/o pratica clinica supervisionata. La pratica simulata, utilizzando modelli basati su tofu o animali, è stata utilizzata per colmare il divario tra conoscenza e prestazioni cliniche. La formazione nelle abilità procedurali mediche sta attualmente subendo un cambiamento importante. Fattori tra cui le aspettative alterate dei pazienti e la direttiva europea sull'orario di lavoro (2000/34/CE che modifica la direttiva 93/104/CE) limitano il numero di opportunità di apprendimento clinico disponibili per i tirocinanti. È probabile che questi cambiamenti riducano in particolare il numero di opportunità per i tirocinanti di apprendere e praticare abilità procedurali in un contesto clinico. Il tradizionale modello di apprendistato di formazione medica di Halstedian è stato messo in discussione. In questo modello, la formazione è associata a una supervisione progressivamente minore come parte della progressiva indipendenza. "Vedi uno, fai uno" non è più un metodo appropriato per insegnare abilità procedurali perché i pazienti sono necessariamente esposti a professionisti inesperti. Questo modello richiede un grande investimento di tempo sia da parte del formatore che del tirocinante nell'ambiente clinico. La sua applicazione diminuisce l'efficienza dell'attività della sala operatoria. Queste circostanze pongono i formatori medici e gli enti di formazione di fronte a un dilemma, una diminuzione del numero di opportunità individuali implica che la durata totale della formazione dovrebbe aumentare o un livello inferiore di competenza accettato al termine della formazione

La simulazione è stata ampiamente utilizzata per la formazione e la valutazione delle capacità procedurali mediche. Applicata alle abilità anestetiche essenziali, la simulazione può essere più efficiente dell'approccio dell'apprendistato. Questo può offrire una soluzione parziale al problema delle limitate opportunità di apprendimento clinico per USgPNB. La pratica simulata con feedback formativo ha dimostrato di essere di beneficio nella rapida acquisizione delle competenze ecografiche di base da parte di medici inesperti. In definitiva, lo scopo della pratica simulata delle procedure mediche è quello di migliorare le prestazioni cliniche. Un comprovato ruolo importante della simulazione è quello di preparare i medici alle prime armi a colmare il divario tra l'acquisizione delle conoscenze e le prestazioni cliniche iniziali. Significativamente, la Food and Drug Administration (FDA) ha recentemente imposto ai medici che eseguono lo stenting carotideo utilizzando un particolare stent di allenarsi a un livello definito di competenza su un simulatore prima di eseguire la procedura su un paziente.

Con l'approvazione etica istituzionale e dopo aver ottenuto il consenso informato scritto dai partecipanti (pazienti e anestesisti), verranno reclutati 20 tirocinanti affiliati al College of Anesthetists (RCSI) che non hanno esperienza nell'esecuzione di anestesia regionale ecoguidata. Gli anestesisti partecipanti forniranno dati personali di riferimento, inclusa la precedente esperienza con il blocco dei nervi periferici e simulatori, utilizzando una struttura di raccolta basata sul web (www.surveymonkey.com o simile). Eseguiranno test psicomotori di base prima di iniziare l'allenamento. L'abilità visuo-spaziale di base sarà valutata utilizzando la rotazione delle carte, il confronto del cubo e i test di pianificazione della mappa (Educational Testing Service) o simili. L'abilità psicomotoria sarà valutata utilizzando un pannello forato scanalato (Lafayette Instruments, Lafayette, IN) o simile. Tutti gli anestesisti partecipanti riceveranno una formazione didattica standardizzata di due ore che comprende anatomia rilevante, ecografia (fisica, funzione e interpretazione), farmacologia degli agenti rilevanti, indicazioni/controindicazioni del blocco e complicanze della procedura. Ai partecipanti verrà insegnato a eseguire USgABPB utilizzando una tecnica come descritto nell'Appendice IV e V di "The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy Joint Committee Recommendations for Education and Training in Ultrasound-Guided Regional Anestesia'. Questa tecnica utilizza una vista trasversale (o asse corto), su imaging ecografico, del plesso brachiale ascellare e dei vasi sanguigni ascellari. L'ago viene inserito in modo sterile utilizzando un approccio "in-plane", ovvero lo stelo e la punta dell'ago rimarranno visibili all'ecografia per tutto il suo percorso verso i nervi interessati. Dopo questo periodo iniziale di formazione comune, i soggetti saranno assegnati in modo casuale (utilizzando numeri casuali generati dal computer) a uno dei due gruppi di uguali dimensioni per una formazione aggiuntiva che si svolgerà in parallelo per un periodo di due ore, vale a dire un gruppo addestrato al simulatore (SG) o un gruppo di controllo (CG). A seguito dell'intervento educativo a tutti i soggetti verrà chiesto di fornire un feedback scritto sul contenuto e sulla consegna della sessione.

Ai soggetti TG della formazione tradizionale verrà offerta una formazione multimodale. Ciò comprenderà la dimostrazione da parte di individui adeguatamente addestrati dell'anatomia pertinente utilizzando campioni cadaverici preesistenti, l'esecuzione di scansioni ecografiche delle aree pertinenti su volontari sotto la supervisione di esperti e la pratica dell'inserimento dell'ago sotto guida ecografica utilizzando fantocci di tessuto comunemente usati (tacchino seno). Tutti gli esami ecografici eseguiti su volontari o durante la prestazione clinica su pazienti utilizzeranno un Sonosite M Turbo (o dispositivo simile) con una sonda lineare da 38 mm da 7-12 MHz. Questa sessione di formazione durerà due ore.

Formazione al simulatore Oltre alla formazione tradizionale, il gruppo SG parteciperà a un periodo di formazione al simulatore. Dopo la familiarizzazione iniziale con il simulatore, i partecipanti SG identificheranno le strutture rilevanti e seguiranno il loro corso nel braccio virtuale. Inseriranno un ago virtuale nell'ambiente virtuale e lo avanzeranno utilizzando una tecnica in-plane verso varie strutture target. Riceveranno un feedback diretto immediato da parte di un esperto e gli verrà offerta l'opportunità di una pratica ripetitiva e deliberata. Il simulatore, che i partecipanti SG utilizzeranno, comprenderà un PHANTOM Desktop (http://www.sensable.com/), un ambiente di lavoro immersivo aptico e l'API H3D (http://www.sensegraphics.se/). Il soggetto SG eseguirà la scansione ed eseguirà attività specifiche della procedura su un braccio virtuale. Il modello del braccio verrà informato utilizzando MRI o set di dati DICOM supervolume ad ultrasuoni. Questa sessione di formazione durerà due ore.

Valutazione Entro due settimane dall'intervento educativo, tutte le prime prestazioni cliniche dei partecipanti di un blocco nervoso ecoguidato, in particolare un blocco del plesso brachiale ascellare ecoguidato, saranno videoregistrate per la successiva analisi da parte di due esperti in UGRA. I pazienti coinvolti richiederanno l'anestesia per la chirurgia dell'avambraccio/polso/mano in cui USgABPB sarebbe normalmente offerto come cura standard. La successiva cura del paziente può includere l'anestesia generale, come clinicamente indicato. La sedazione endovenosa sarà offerta e somministrata come clinicamente indicato (midazolam fino a un massimo di 0,05 mg/kg).

I soggetti eseguiranno la procedura, utilizzando un approccio nel piano e una vista ad asse corto (vedi sopra), in presenza di un formatore supervisore, cieco al gruppo di addestramento, che è disponibile a intervenire se necessario, per la sicurezza del paziente, o richiesto da i soggetti stessi. I pazienti coinvolti saranno anche accecati dall'assegnazione dei soggetti. Utilizzando un dispositivo di registrazione video Sony Handycam HDR-XR520VE, o simile, verranno registrate le prestazioni di un medico indicato USgABPB per un'operazione programmata sui pazienti. La registrazione video si rivolgerà principalmente all'anestesista che esegue la tecnica di anestesia regionale ecoguidata clinicamente indicata come di consueto presso l'ospedale universitario di Cork. La registrazione procederà in modo da occultare l'identità del paziente e mantenere la riservatezza. Sarà fatto tutto il possibile per garantire che la registrazione non includa immagini del volto del paziente. Allo scopo di accecare, si farà uno sforzo simile per occultare l'identità degli anestesisti che effettuano il blocco, evitando le riprese dei loro volti. La registrazione includerà una panoramica dell'allestimento della stanza in cui si svolgerà il blocco. Questo indicherà la posizione del paziente, l'ecografo, il carrello con l'attrezzatura sterile necessaria, l'assistente, il monitor, i farmaci di emergenza e l'anestesista che esegue il blocco. Prima di iniziare il blocco, la telecamera verrà fissata in posizione focalizzata sull'ascella, con registrazione del sito di inserimento dell'ago, della sonda ecografica e dei movimenti delle mani dell'anestesista. L'immagine ecografica acquisita verrà registrata contemporaneamente. Dopo la valutazione esperta delle prestazioni del tirocinante e il completamento del set di dati, tutti i video registrati verranno distrutti.

Ai fini dello studio verranno fornite ai soggetti alcune indicazioni specifiche.

1. Posizionare il paziente e l'attrezzatura in modo appropriato.
2. Verrà chiesto loro di eseguire un'indagine ecografica pre-procedura dell'area interessata, identificando specificamente i quattro nervi rilevanti (muscolocutaneo, radiale, mediano e ulnare).
3. Eseguire un blocco del plesso brachiale ascellare guidato da ecografia sterile a quattro nervi, utilizzando un singolo punto di ingresso della pelle (ove possibile), una vista dell'asse corto del plesso brachiale e un approccio nel piano dell'ago.
4. A loro sarà chiesto di dimostrare l'efficacia del blocco.

Dopo l'esecuzione registrata della procedura, ai soggetti verrà chiesto di completare un questionario scritto indicando la loro fiducia nell'esecuzione della procedura e la loro percezione dell'influenza di fattori di stress esterni (inclusa la presenza di una telecamera).