Eine Studie zur Bestimmung der Auswirkung von simulationsbasiertem Training auf die anfängliche Leistung einer ultraschallgeführten Blockade des Plexus axillaris brachialis in einer klinischen Umgebung

Die ultraschallgeführte Blockade des Plexus axillaris brachialis (USgABPB) ist ein häufig durchgeführter medizinischer Eingriff, der die Durchführung von Operationen an der oberen Extremität ohne Vollnarkose ermöglicht. Seine kompetente Leistung erfordert komplexe, gleichzeitige Interaktionen zwischen drei Prozessen. Dazu gehören die aktive Betreuung des Patienten, die Erfassung und Interpretation von Ultraschallbildern sowie die Platzierung einer Nadelspitze in der Nähe bestimmter Nerven, um die Abgabe eines Lokalanästhetikums zu erleichtern. Derzeit wird das Verfahren mithilfe zweidimensionaler Zeichnungen, Leichenproben, Videos, 3D-Animationen, Live-Demonstrationen und/oder betreuter klinischer Praxis gelehrt. Simulierte Praktiken unter Verwendung von Tofu-basierten oder Tiermodellen wurden verwendet, um die Lücke vom Wissen zur klinischen Leistung zu schließen. Die Ausbildung medizinisch-prozeduraler Fertigkeiten unterliegt derzeit einem wichtigen Wandel. Faktoren wie veränderte Patientenerwartungen und die europäische Arbeitszeitrichtlinie (2000/34/EG zur Änderung der Richtlinie 93/104/EG) begrenzen die Zahl der klinischen Lernmöglichkeiten, die den Auszubildenden zur Verfügung stehen. Diese Änderungen dürften insbesondere die Möglichkeiten für Auszubildende verringern, verfahrenstechnische Fertigkeiten in einem klinischen Umfeld zu erlernen und zu üben. Das traditionelle Halstedsche Lehrlingsmodell der medizinischen Ausbildung wird in Frage gestellt. In diesem Modell geht die Ausbildung im Zuge der fortschreitenden Unabhängigkeit mit zunehmend weniger Aufsicht einher. „Eins sehen, eins machen“ ist keine geeignete Methode mehr, um verfahrenstechnische Fähigkeiten zu vermitteln, da Patienten notwendigerweise unerfahrenen Ärzten ausgesetzt sind. Dieses Modell erfordert sowohl vom Trainer als auch vom Auszubildenden einen großen Zeitaufwand im klinischen Umfeld. Seine Anwendung verringert die Effizienz der Tätigkeit im Operationssaal. Diese Umstände stellen medizinische Ausbilder und Ausbildungseinrichtungen vor ein Dilemma: Eine Verringerung der Anzahl individueller Möglichkeiten bedeutet, dass die Gesamtdauer der Ausbildung verlängert werden sollte oder dass bei Abschluss der Ausbildung ein geringeres Kompetenzniveau akzeptiert werden sollte

Simulation wird häufig zur Schulung und Bewertung medizinischer Verfahrenskompetenzen eingesetzt. Auf grundlegende Anästhesiefähigkeiten angewendet, kann die Simulation effizienter sein als der Lehrlingsansatz. Dies bietet möglicherweise eine Teillösung für das Problem der begrenzten klinischen Lernmöglichkeiten für USgPNB. Es hat sich gezeigt, dass simuliertes Üben mit formativem Feedback beim schnellen Erwerb grundlegender Ultraschallfähigkeiten durch unerfahrene Kliniker von Nutzen ist. Letztendlich besteht der Zweck der simulierten Ausübung medizinischer Verfahren darin, die klinische Leistung zu verbessern. Eine nachweislich wichtige Rolle der Simulation besteht darin, unerfahrene Kliniker darauf vorzubereiten, die Lücke zwischen dem Erwerb von Wissen und der anfänglichen klinischen Leistung zu schließen. Bezeichnenderweise hat die Food and Drug Administration (FDA) kürzlich angeordnet, dass Ärzte, die Karotis-Stents mit einem bestimmten Stent durchführen, an einem Simulator ein bestimmtes Leistungsniveau trainieren müssen, bevor sie den Eingriff an einem Patienten durchführen.

Mit institutioneller ethischer Genehmigung und nach Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung der Teilnehmer (Patienten und Anästhesisten) werden 20 dem College of Anaesthetists (RCSI) angeschlossene Auszubildende eingestellt, die keine Erfahrung in der Durchführung einer ultraschallgeführten Regionalanästhesie haben. Die teilnehmenden Anästhesisten stellen persönliche Basisdaten, einschließlich früherer Erfahrungen mit peripheren Nervenblockaden und Simulatoren, über eine webbasierte Erfassungsfunktion (www.surveymonkey.com oder ähnlich) zur Verfügung. Sie werden vor Beginn des Trainings grundlegende psychomotorische Tests durchführen. Die visuelle und räumliche Grundfähigkeit wird mithilfe von Kartenrotations-, Würfelvergleichs- und Kartenplanungstests (Educational Testing Service) oder ähnlichem bewertet. Die psychomotorischen Fähigkeiten werden mithilfe eines gerillten Steckbretts (Lafayette Instruments, Lafayette, IN) oder ähnlichem beurteilt. Alle teilnehmenden Anästhesisten erhalten eine standardisierte zweistündige didaktische Schulung, die relevante Anatomie, Ultraschall (Physik, Funktion und Interpretation), Pharmakologie relevanter Wirkstoffe, Indikationen/Kontraindikationen der Blockade und Komplikationen des Eingriffs umfasst. Den Teilnehmern wird beigebracht, USgABPB mit einer Technik durchzuführen, wie sie in Anhang IV und V der „Empfehlungen des Gemeinsamen Ausschusses der American Society of Regional Anaesthesia and Pain Medicine und der European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy for Education and Training in Ultrasound-Guided Regional“ beschrieben ist Anästhesie'. Diese Technik verwendet eine transversale (oder kurzachsige) Ansicht des Plexus brachialis axillaris und der axillären Blutgefäße in der Ultraschallbildgebung. Die Nadel wird auf sterile Weise mit einem „In-Plane“-Ansatz eingeführt, d. h. der Schaft und die Spitze der Nadel bleiben auf dem gesamten Weg zu den relevanten Nerven im Ultraschall sichtbar. Nach dieser ersten Phase des gemeinsamen Trainings werden die Probanden nach dem Zufallsprinzip (unter Verwendung computergenerierter Zufallszahlen) einer von zwei gleich großen Gruppen für zusätzliches Training zugeteilt, das parallel über einen Zeitraum von zwei Stunden stattfindet, nämlich einer am Simulator trainierten Gruppe (SG) oder eine Kontrollgruppe (CG). Im Anschluss an die pädagogische Intervention werden alle Probanden gebeten, schriftliches Feedback zum Inhalt und zur Durchführung der Sitzung zu geben.

Den traditionellen TG-Fächern wird eine multimodale Ausbildung angeboten. Dies umfasst die Demonstration relevanter Anatomie durch entsprechend geschulte Personen unter Verwendung bereits vorhandener Leichenproben, die Durchführung von Ultraschalluntersuchungen der relevanten Bereiche an Freiwilligen unter fachkundiger Aufsicht und die Übung des Einführens von Nadeln unter Ultraschallführung unter Verwendung häufig verwendeter Gewebephantome (Türkei). Brüste). Bei allen Ultraschalluntersuchungen, die an Freiwilligen oder während der klinischen Durchführung an Patienten durchgeführt werden, wird ein Sonosite M Turbo (oder ein ähnliches Gerät) mit einer linearen 7-12-MHz-38-mm-Sonde verwendet. Diese Schulung dauert zwei Stunden.

Simulatortraining Zusätzlich zum traditionellen Training wird die SG-Gruppe an einem simulatorbasierten Training teilnehmen. Nach der ersten Einarbeitung in den Simulator identifizieren die SG-Teilnehmer relevante Strukturen und verfolgen deren Verlauf im virtuellen Arm. Sie werden eine virtuelle Nadel in die virtuelle Umgebung einführen und sie mithilfe einer In-Plane-Technik in Richtung verschiedener Zielstrukturen vorschieben. Sie erhalten von einem Experten unmittelbar gezieltes Feedback und die Möglichkeit zu wiederholtem, bewusstem Üben. Der Simulator, den die SG-Teilnehmer verwenden werden, besteht aus einem PHANTOM Desktop (http://www.sensable.com/), eine haptische immersive Workbench und die H3D-API (http://www.sensegraphics.se/). Der SG-Proband scannt einen virtuellen Arm und führt verfahrensspezifische Aufgaben aus. Das Modell des Arms wird mithilfe von MRT- oder Ultraschall-Supervolume-DICOM-Datensätzen informiert. Diese Schulung dauert zwei Stunden.

Bewertung Innerhalb von zwei Wochen nach der pädagogischen Intervention wird die erste klinische Leistung aller Teilnehmer einer ultraschallgesteuerten Nervenblockade, insbesondere einer ultraschallgesteuerten Blockade des Plexus axillaris brachialis, zur anschließenden Analyse durch zwei Experten der UGRA per Video aufgezeichnet. Die beteiligten Patienten benötigen eine Anästhesie für Unterarm-/Handgelenk-/Handoperationen, bei denen USgABPB normalerweise als Standardbehandlung angeboten würde. Die anschließende Versorgung des Patienten kann je nach klinischer Indikation eine Vollnarkose umfassen. Je nach klinischer Indikation wird eine intravenöse Sedierung angeboten und verabreicht (Midazolam bis maximal 0,05 mg/kg).

Die Probanden führen das Verfahren unter Verwendung eines In-Plane-Ansatzes und einer Kurzachsenansicht (siehe oben) in Anwesenheit eines betreuenden Trainers durch, der für die Trainingsgruppe blind ist und zur Verfügung steht, um bei Bedarf, zur Patientensicherheit oder auf Anfrage einzugreifen die Themen selbst. Die beteiligten Patienten sind auch hinsichtlich der Themenzuordnung blind. Mithilfe eines Videoaufzeichnungsgeräts Sony Handycam HDR-XR520VE oder eines ähnlichen Geräts wird die Leistung eines vom Arzt angegebenen USgABPB für eine geplante Operation am Patienten aufgezeichnet. Die Videoaufzeichnung richtet sich in erster Linie an den Anästhesisten, der die klinisch indizierte ultraschallgesteuerte Regionalanästhesietechnik auf die übliche Weise am Cork University Hospital durchführt. Die Aufzeichnung erfolgt so, dass die Identität des Patienten geheim bleibt und die Vertraulichkeit gewahrt bleibt. Es werden alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die Aufzeichnung keine Bilder des Gesichts des Patienten enthält. Zum Zweck der Verblindung werden ähnliche Anstrengungen unternommen, um die Identität der Anästhesisten, die die Blockade durchführen, zu verschleiern, indem Aufnahmen ihrer Gesichter vermieden werden. Die Aufnahme umfasst einen Kameraschwenk des Aufbaus des Raums, in dem der Block stattfinden wird. Darin sind der Standort des Patienten, das Ultraschallgerät, der Wagen mit der benötigten Sterilausrüstung, der Assistent, der Monitor, die Notfallmedikamente und der Anästhesist, der die Blockade durchführt, angegeben. Vor Beginn der Blockade wird die Kamera in ihrer Position fixiert und auf die Achselhöhle fokussiert, wobei die Einstichstelle der Nadel, die Ultraschallsonde und die Bewegungen der Hände des Anästhesisten aufgezeichnet werden. Das erfasste Ultraschallbild wird gleichzeitig aufgezeichnet. Nach der fachmännischen Beurteilung der Leistung des Auszubildenden und der Vervollständigung des Datensatzes werden alle aufgezeichneten Videos vernichtet.

Für den Zweck der Studie werden den Probanden einige spezifische Anweisungen gegeben.

1. Positionieren Sie den Patienten und die Ausrüstung entsprechend.
2. Sie werden gebeten, vor dem Eingriff eine Ultraschalluntersuchung des relevanten Bereichs durchzuführen und dabei insbesondere die vier relevanten Nerven (muskulokutan, radial, median und ulnar) zu identifizieren.
3. Führen Sie eine sterile, ultraschallgesteuerte viernervige Blockade des Plexus brachialis in der Achselhöhle unter Verwendung eines einzigen Hauteintrittspunkts (sofern möglich), einer kurzen Achsenansicht des Plexus brachialis und eines Nadelansatzes in der Ebene durch.
4. Sie werden aufgefordert, die Wirksamkeit der Blockade nachzuweisen.

Im Anschluss an die aufgezeichnete Durchführung des Eingriffs werden die Probanden gebeten, einen schriftlichen Fragebogen auszufüllen, in dem sie ihr Vertrauen in die Durchführung des Eingriffs und ihre Wahrnehmung des Einflusses externer Stressfaktoren (einschließlich der Anwesenheit einer Kamera) angeben.