開胸術後の肩の痛みに対する硬膜外モルヒネの影響。

適切な硬膜外鎮痛にもかかわらず、開胸手術を受けた患者の最大 97% が同側の肩の痛みを経験します。 この痛みはよく知られていますが、その原因はまだ不明です。 この痛みを説明するには、体性神経侵害受容、内臓神経侵害受容、横隔神経侵害受容など、いくつかのメカニズムが示唆されています。 横隔神経は、第 3 から第 5 頚神経から発生し、縦隔、横隔膜胸膜、心膜に感覚神経支配を提供します。 患者は、三角筋後部および手術部位と同側の肩甲上領域に、一定の中程度から重度のうずくような痛みを訴えます。 開胸術後の肩の痛みを軽減するためにさまざまな治療法が使用されてきましたが、効果的で安全であると証明されたものはほとんどありません。

当センターでは、硬膜外ブピバカインとフェンタニルの混合物が開胸術後の鎮痛の標準治療と考えられています。 麻酔導入後にボーラス投与で注入を開始し、その後数日間必要に応じて連続注入とボーラス投与を続けます。 開胸術後の硬膜外鎮痛の使用を最適化するには、より高いデルマトームに到達するように努めることが賢明と思われます。 これは、硬膜外注入にブピバカインと組み合わせて別のオピオイドを使用することで達成できる可能性があります。 モルヒネは、おそらく開胸術後の肩痛の発生に関与している頸部棘状皮膚分節に到達するための興味深い薬剤である可能性があります。

方法: 麻酔技術とモニタリングは標準化されます。 全身麻酔を導入する前に、局所麻酔下で胸部硬膜外カテーテルが第 4 棘突起と第 8 棘突起の間に挿入されます。 硬膜外麻酔の正しい配置が評価されます。 フェンタニル 100 mcg またはモルヒネ 3 mg のボーラス投与は、ランダム化に従って硬膜外カテーテルによって投与されます。 硬膜外注入は手術前に 0.1 mL/kg/hr の速度で開始され、術後は手術用ドレーンが除去されるまで、または最大 5 日間継続されます。 胸部の痛みを軽減するために、硬膜外注入速度は最大 12 mL/hr まで調整され、必要に応じて 0.05 mL/kg のボーラスが投与されます。 ヒドロモルフォンは、肩の痛みに対する救済鎮痛剤として術後に使用されます。 すべての患者は、手術後最初の 48 時間、標準用量のアセトアミノフェンの投与を受けます。

回復室に到着すると、硬膜外麻酔の正しい配置が再評価されます。 術直後の期間中、痛みの強度は口頭数値疼痛スケール (0 ～ 10) を使用して評価されます。 痛みは、手術後２時間、４時間、８時間、１２時間および２４時間後に評価され、その後は毎日、術後合計４日間評価される。 日常生活への痛みの干渉は、手術後 24 時間で簡易疼痛インベントリ (BPI) を使用して評価されます。 神経障害性疼痛の兆候は、手術後 24 時間目に、リーズ神経障害性症状および兆候の評価 (LANSS) スケールを使用して評価されます。

鎮痛に起因する副作用が記録されます。 動脈血サンプルは、術後最初の 24 時間は 8 時間ごとに収集されます。