Einfluss von epiduralem Morphin auf Schulterschmerzen nach Thorakotomie.

Trotz ausreichender epiduraler Analgesie kommt es bei bis zu 97 % der Patienten, die sich einer Thorakotomie unterziehen, zu ipsilateralen Schulterschmerzen. Obwohl dieser Schmerz allgemein bekannt ist, bleibt seine Ursache unklar. Zur Erklärung dieses Schmerzes wurden mehrere Mechanismen vorgeschlagen, darunter somatische und viszerale Nozizeption sowie die Nozizeption des Nervus phrenicus. Der Nervus phrenicus entspringt vom dritten bis fünften Halsnerv und sorgt für die sensorische Innervation des Mediastinums und des Zwerchfellfells sowie des Perikards. Die Patienten klagen über anhaltende, mittelschwere bis starke Schmerzen im hinteren Deltamuskel und im supraskapulären Bereich, ipsilateral zum Operationspunkt. Zur Linderung von Schulterschmerzen nach Thorakotomie wurden verschiedene Behandlungen eingesetzt, aber nur wenige dieser Maßnahmen haben sich als wirksam und sicher erwiesen.

Eine Mischung aus epiduralem Bupivacain und Fentanyl gilt in unserem Zentrum als Standardbehandlung für die Analgesie nach Thorakotomie. Die Infusion wird nach Einleitung der Anästhesie mit einer Bolusdosis begonnen, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion und Bolusdosen nach Bedarf für die folgenden Tage. Um den Einsatz der Epiduralanalgesie nach einer Thorakotomie zu optimieren, erscheint es sinnvoll, zu versuchen, höhere Dermatome zu erreichen. Dies könnte möglicherweise durch die Verwendung eines anderen Opioids in Kombination mit Bupivacain in der epiduralen Infusion erreicht werden. Morphin könnte ein interessanter Wirkstoff sein, um Halswirbelsäulendermatome zu erreichen, die wahrscheinlich an der Entstehung von Schulterschmerzen nach Thorakotomie beteiligt sind.

Methoden: Die Anästhesietechnik und Überwachung werden standardisiert. Vor der Einleitung einer Vollnarkose wird unter örtlicher Betäubung ein Thorax-Epiduralkatheter zwischen dem vierten und achten Dornfortsatz eingeführt. Die korrekte Platzierung der Epiduralanästhesie wird beurteilt. Eine Bolusdosis von 100 µg Fentanyl oder 3 mg Morphin wird gemäß Randomisierung über den Epiduralkatheter verabreicht. Die epidurale Infusion wird mit einer Geschwindigkeit von 0,1 ml/kg/h vor der Operation eingeleitet und postoperativ bis zur Entfernung der chirurgischen Drainagen oder für maximal fünf Tage fortgesetzt. Um Brustschmerzen zu lindern, wird die epidurale Infusionsrate auf maximal 12 ml/h angepasst, bei Bedarf mit Boli von 0,05 ml/kg. Hydromorphon wird postoperativ als Rettungsanalgesie bei Schulterschmerzen eingesetzt. Alle Patienten erhalten in den ersten 48 Stunden nach der Operation standardisierte Dosen Paracetamol.

Bei der Ankunft im Aufwachraum wird die korrekte Platzierung der Epiduralanästhesie erneut beurteilt. Während der unmittelbaren postoperativen Phase wird die Schmerzintensität anhand einer verbalen numerischen Schmerzskala (0-10) beurteilt. Die Schmerzen werden 2,4,8,12 und 24 Stunden nach der Operation und danach täglich für eine Gesamtdauer von 4 postoperativen Tagen beurteilt. Die Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten durch Schmerzen wird anhand des Brief Pain Inventory (BPI) 24 Stunden nach der Operation beurteilt. Anzeichen neuropathischer Schmerzen werden anhand der Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)-Skala 24 Stunden nach der Operation beurteilt.

Nebenwirkungen, die auf Analgesie zurückzuführen sind, werden aufgezeichnet. In den ersten 24 Stunden nach der Operation werden alle 8 Stunden arterielle Blutproben entnommen.