Влияние эпидурального морфина на боль в плече после торакотомии.

Несмотря на адекватную эпидуральную анальгезию, до 97% пациентов, перенесших торакотомию, будут испытывать ипсилатеральную боль в плече. Хотя эта боль хорошо известна, ее причина остается неясной. Для объяснения этой боли было предложено несколько механизмов, включая соматические и висцеральные, а также ноцицепцию диафрагмального нерва. Диафрагмальный нерв отходит от третьего-пятого шейных нервов и обеспечивает чувствительную иннервацию медиастинальной и диафрагмальной плевры и перикарда. Пациенты жалуются на постоянную ноющую боль от умеренной до сильной в задней части дельтовидной мышцы и в надлопаточной области, ипсилатеральнее операции. Для облегчения боли в плече после торакотомии использовались различные методы лечения, но лишь немногие из них доказали свою эффективность и безопасность.

Смесь эпидурального бупивакаина и фентанила считается стандартом лечения постторакотомного обезболивания в нашем центре. Инфузию начинают после индукции анестезии болюсной дозой, за которой следует непрерывная инфузия и болюсные дозы по мере необходимости в последующие дни. Чтобы оптимизировать использование эпидуральной анальгезии после торакотомии, было бы целесообразно попытаться достичь более высоких дерматомов. Возможно, этого можно было бы достичь, используя другой опиоид в сочетании с бупивакаином при эпидуральной инфузии. Морфин может быть интересным агентом для достижения шейных остистых дерматомов, вероятно, участвующих в генезе боли в плече после торакотомии.

Методы: техника анестезии и мониторинг будут стандартизированы. Перед индукцией общей анестезии под местной анестезией вводится торакальный эпидуральный катетер между четвертым и восьмым остистыми отростками. Будет оценено правильное размещение эпидуральной анестезии. Болюсная доза фентанила 100 мкг или морфина 3 мг будет вводиться через эпидуральный катетер в соответствии с рандомизацией. Эпидуральная инфузия будет начинаться со скоростью 0,1 мл/кг/час до операции и продолжаться после операции до тех пор, пока хирургические дренажи не будут удалены, или в течение максимум пяти дней. Для облегчения торакальной боли скорость эпидуральной инфузии будет доведена до максимальной 12 мл/ч с болюсами 0,05 мл/кг при необходимости. Гидроморфон будет использоваться в послеоперационном периоде в качестве обезболивающего средства при болях в плече. Все пациенты будут получать стандартные дозы ацетаминофена в течение первых 48 часов после операции.

По прибытии в послеоперационную палату будет повторно оценено правильное размещение эпидуральной анестезии. В ближайшем послеоперационном периоде интенсивность боли будет оцениваться с использованием вербальной числовой шкалы боли (0-10). Боль будет оцениваться через 2, 4, 8, 12 и 24 часа после операции, а затем ежедневно в течение 4 послеоперационных дней. Влияние боли на повседневную деятельность будет оцениваться с помощью Краткой шкалы боли (BPI) через 24 часа после операции. Признаки невропатической боли будут оцениваться с использованием шкалы оценки невропатических симптомов и признаков Лидса (LANSS) через 24 часа после операции.

Будут зарегистрированы побочные эффекты, связанные с обезболиванием. Образцы артериальной крови будут собираться каждые 8 ​​часов в течение первых 24 часов после операции.