Impact de la morphine péridurale sur la douleur à l'épaule après thoracotomie.

Malgré une analgésie péridurale adéquate, jusqu'à 97 % des patients subissant une thoracotomie ressentiront une douleur à l'épaule homolatérale. Bien que cette douleur soit bien connue, sa cause reste incertaine. Plusieurs mécanismes ont été suggérés pour expliquer cette douleur, notamment la nociception somatique et viscérale ainsi que la nociception phrénique. Le nerf phrénique naît du troisième au cinquième nerf cervical et assure l'innervation sensorielle de la plèvre et du péricarde médiastinal et diaphragmatique. Les patients se plaindront d'une douleur constante, modérée à sévère, dans le deltoïde postérieur et dans la région suprascapulaire, ipsilatérale à la chirurgie. Différents traitements ont été utilisés pour soulager la douleur à l'épaule post-thoracotomie, mais peu de ces efforts se sont avérés efficaces et sûrs.

Un mélange de bupivacaïne péridurale et de fentanyl est considéré comme la norme de soins pour l'analgésie post-thoracotomie dans notre centre. La perfusion est démarrée après l'induction de l'anesthésie avec une dose bolus suivie d'une perfusion continue et de doses bolus au besoin pour les jours suivants. Pour optimiser l'utilisation de l'analgésie péridurale après thoracotomie, il semble judicieux d'essayer d'atteindre les dermatomes supérieurs. Cela pourrait éventuellement être réalisé en utilisant un opioïde différent en association avec la bupivacaïne dans la perfusion péridurale. La morphine pourrait être un agent intéressant pour atteindre les dermatomes épineux cervicaux probablement impliqués dans la genèse des douleurs d'épaule post-thoracotomie.

Méthodes : La technique anesthésique et le suivi seront standardisés. Avant l'induction de l'anesthésie générale, un cathéter péridural thoracique sera inséré sous anesthésie locale entre la quatrième et la huitième apophyse épineuse. Le placement correct de la péridurale sera évalué. Une dose bolus de fentanyl 100 mcg ou de morphine 3 mg sera administrée par le cathéter péridural selon la randomisation. La perfusion épidurale sera initiée à un débit de 0,1 mL/kg/h avant la chirurgie et poursuivie après l'opération jusqu'à ce que les drains chirurgicaux soient retirés ou pendant un maximum de cinq jours. Pour soulager la douleur thoracique, le débit de perfusion péridurale sera ajusté jusqu'à un maximum de 12 mL/h, avec des bolus de 0,05 mL/kg au besoin. L'hydromorphone sera utilisée en postopératoire comme analgésie de secours pour les douleurs à l'épaule. Tous les patients recevront des doses standardisées d'acétaminophène pendant les 48 premières heures suivant la chirurgie.

À l'arrivée dans la salle de réveil, le placement correct de la péridurale sera réévalué. Pendant la période postopératoire immédiate, l'intensité de la douleur sera évaluée à l'aide d'une échelle numérique verbale de la douleur (0-10). La douleur sera évaluée à 2, 4, 8, 12 et 24 heures après la chirurgie et quotidiennement par la suite, pendant une durée totale de 4 jours postopératoires. L'interférence de la douleur avec les activités quotidiennes sera évaluée à l'aide du Brief Pain Inventory (BPI) 24 heures après la chirurgie. Les signes de douleur neuropathique seront évalués à l'aide de l'échelle d'évaluation des symptômes et signes neuropathiques de Leeds (LANSS) 24 heures après la chirurgie.

Les effets secondaires attribuables à l'analgésie seront enregistrés. Des échantillons de sang artériel seront prélevés toutes les 8 heures pendant les 24 premières heures postopératoires.