Impacto da morfina peridural na dor no ombro após toracotomia.

Apesar da analgesia epidural adequada, até 97% dos pacientes submetidos à toracotomia sentirão dor no ombro ipsilateral. Embora essa dor seja bem reconhecida, sua causa ainda não está clara. Vários mecanismos têm sido sugeridos para explicar essa dor, incluindo a nocicepção somática e visceral, bem como a nocicepção do nervo frênico. O nervo frênico origina-se do terceiro ao quinto nervos cervicais e fornece a inervação sensorial para a pleura mediastinal e diafragmática e pericárdio. Os pacientes irão se queixar de dor constante, moderada a intensa, na região posterior do deltóide e supraescapular, ipsilateral à cirurgia. Diferentes tratamentos têm sido usados ​​para aliviar a dor no ombro pós-toracotomia, mas poucos desses esforços têm se mostrado eficazes e seguros.

Uma mistura de bupivacaína peridural e fentanil é considerada o padrão de tratamento para analgesia pós-toracotomia em nosso centro. A infusão é iniciada após a indução da anestesia com uma dose em bolus seguida de uma infusão contínua e doses em bolus conforme necessário nos dias seguintes. Para otimizar o uso de analgesia peridural após toracotomia, parece aconselhável tentar atingir dermátomos superiores. Possivelmente, isso poderia ser obtido com o uso de um opioide diferente em combinação com a bupivacaína na infusão peridural. A morfina poderia ser um agente interessante para atingir os dermátomos espinhosos cervicais, provavelmente envolvidos na gênese da dor no ombro pós-toracotomia.

Métodos: A técnica anestésica e a monitorização serão padronizadas. Antes da indução da anestesia geral, um cateter peridural torácico será inserido sob anestesia local entre o quarto e os oito processos espinhosos. A colocação correta da epidural será avaliada. Uma dose em bolus de fentanil 100 mcg ou morfina 3 mg será administrada pelo cateter peridural de acordo com a randomização. A infusão peridural será iniciada a uma taxa de 0,1 mL/kg/h antes da cirurgia e continuada no pós-operatório até a retirada dos drenos cirúrgicos ou por no máximo cinco dias. Para aliviar a dor torácica, a taxa de infusão peridural será ajustada até o máximo de 12 mL/h, com bolus de 0,05 mL/kg conforme a necessidade. A hidromorfona será usada no pós-operatório como analgesia de resgate para dor no ombro. Todos os pacientes receberão doses padronizadas de paracetamol nas primeiras 48 horas após a cirurgia.

Ao chegar na sala de recuperação, a colocação correta da epidural será reavaliada. Durante o pós-operatório imediato, a intensidade da dor será avaliada por meio da Escala Numérica Verbal de Dor (0-10). A dor será avaliada em 2,4,8,12 e 24 horas após a cirurgia e diariamente a partir de então, por um período total de 4 dias de pós-operatório. A interferência da dor nas atividades diárias será avaliada por meio do Inventário Breve de Dor (BPI) 24 horas após a cirurgia. Os sinais de dor neuropática serão avaliados usando a escala de avaliação de sintomas e sinais neuropáticos de Leeds (LANSS) 24 horas após a cirurgia.

Os efeitos colaterais atribuíveis à analgesia serão registrados. Amostras de sangue arterial serão coletadas a cada 8 horas durante as primeiras 24 horas de pós-operatório.