Impact van epidurale morfine op schouderpijn na thoracotomie.

Ondanks adequate epidurale analgesie, zal tot 97% van de patiënten die een thoracotomie ondergaan, ipsilaterale schouderpijn ervaren. Hoewel deze pijn goed wordt herkend, blijft de oorzaak onduidelijk. Er zijn verschillende mechanismen gesuggereerd om deze pijn te verklaren, waaronder somatische en viscerale nociceptie van de nervus phrenicus. De nervus phrenicus ontstaat uit de derde tot de vijfde cervicale zenuw en zorgt voor de sensorische innervatie van het mediastinale en diafragmatische pleura en pericardium. Patiënten zullen klagen over een constante, matige tot ernstige pijnlijke pijn, in de achterste deltaspier en in het suprascapulaire gebied, ipsilateraal van de operatie. Er zijn verschillende behandelingen gebruikt om schouderpijn na een thoracotomie te verlichten, maar weinig van deze inspanningen zijn effectief en veilig gebleken.

Een mengsel van epidurale bupivacaïne en fentanyl wordt beschouwd als de standaardbehandeling voor post-thoracotomie-analgesie in ons centrum. De infusie wordt gestart na inductie van anesthesie met een bolusdosis gevolgd door een continue infusie en bolusdoses naar behoefte voor de volgende dagen. Om het gebruik van epidurale analgesie na thoracotomie te optimaliseren, lijkt het raadzaam om te proberen hogere dermatomen te bereiken. Dit zou mogelijk bereikt kunnen worden door een ander opiaat te gebruiken in combinatie met bupivacaïne in het epidurale infuus. Morfine zou een interessant middel kunnen zijn om cervicale spinous dermatomen te bereiken die waarschijnlijk betrokken zijn bij het ontstaan ​​van post-thoracotomie schouderpijn.

Methoden: De anesthesietechniek en monitoring worden gestandaardiseerd. Voorafgaand aan de inductie van algemene anesthesie wordt een thoracale epidurale katheter onder lokale anesthesie ingebracht tussen de vierde en de acht processus spinosus. De juiste plaatsing van de ruggenprik wordt beoordeeld. Een bolusdosis van 100 mcg fentanyl of 3 mg morfine wordt toegediend via de epidurale katheter volgens randomisatie. De epidurale infusie wordt vóór de operatie gestart met een snelheid van 0,1 ml/kg/uur en postoperatief voortgezet totdat de chirurgische drains zijn verwijderd of gedurende maximaal vijf dagen. Om thoracale pijn te verlichten, wordt de snelheid van het epidurale infuus aangepast tot een maximum van 12 ml/uur, met bolussen van 0,05 ml/kg indien nodig. Hydromorfon zal postoperatief worden gebruikt als reddingsanalgesie voor schouderpijn. Alle patiënten krijgen gedurende de eerste 48 uur na de operatie gestandaardiseerde doses paracetamol.

Bij aankomst op de verkoeverkamer wordt de juiste plaatsing van de ruggenprik opnieuw beoordeeld. Tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode wordt de pijnintensiteit beoordeeld met behulp van een verbale numerieke pijnschaal (0-10). De pijn wordt 2, 4, 8, 12 en 24 uur na de operatie beoordeeld en daarna dagelijks gedurende een totale duur van 4 postoperatieve dagen. Interferentie van pijn met dagelijkse activiteiten zal 24 uur na de operatie worden beoordeeld met behulp van de Brief Pain Inventory (BPI). Tekenen van neuropathische pijn worden 24 uur na de operatie beoordeeld met behulp van de Leeds Assessment of Neuropathic Symptomen en Tekenen (LANSS).

Bijwerkingen toe te schrijven aan analgesie zullen worden geregistreerd. Gedurende de eerste 24 uur na de operatie worden om de 8 uur arteriële bloedmonsters genomen.