Vliv epidurálního morfinu na bolest ramene po torakotomii.

Navzdory adekvátní epidurální analgezii bude až 97 % pacientů podstupujících torakotomii pociťovat ipsilaterální bolest ramene. Ačkoli je tato bolest dobře známá, její příčina zůstává nejasná. Bylo navrženo několik mechanismů, které tuto bolest vysvětlují, včetně nocicepce somatických a viscerálních i bráničních nervů. Brniční nerv vychází ze třetího až pátého krčního nervu a zajišťuje senzorickou inervaci pro mediastinální a brániční pleuru a perikardium. Pacienti si budou stěžovat na stálou, středně silnou až silnou bolestivou bolest v zadním deltovém svalu a v supraskapulární oblasti, ipsilaterálně vzhledem k operaci. Ke zmírnění bolesti ramene po torakotomii byly použity různé způsoby léčby, ale jen málo z těchto snah se ukázalo jako účinné a bezpečné.

Směs epidurálního bupivakainu a fentanylu je v našem centru považována za standard péče o posttorakotomickou analgezii. Infuze se zahajuje po navození anestezie bolusovou dávkou následovanou kontinuální infuzí a bolusovými dávkami podle potřeby v následujících dnech. Pro optimalizaci použití epidurální analgezie po torakotomii se zdá být vhodné pokusit se dosáhnout vyšších dermatomů. Toho by bylo možné dosáhnout použitím jiného opioidu v kombinaci s bupivakainem v epidurální infuzi. Morfin by mohl být zajímavým prostředkem k dosažení cervikálních spinózních dermatomů, které se pravděpodobně podílejí na genezi posttorakotomické bolesti ramene.

Metody: Anesteziologická technika a monitorování budou standardizovány. Před uvedením do celkové anestezie bude mezi čtvrtý a osm trnových výběžků zaveden hrudní epidurální katétr v lokální anestezii. Bude posouzeno správné umístění epidurálu. Bolusová dávka fentanylu 100 mcg nebo morfinu 3 mg bude podána epidurálním katétrem podle randomizace. Epidurální infuze bude zahájena rychlostí 0,1 ml/kg/h před operací a bude pokračovat pooperačně, dokud nebudou odstraněny chirurgické drény, nebo maximálně po dobu pěti dnů. K úlevě od hrudní bolesti bude rychlost epidurální infuze upravena až na maximum 12 ml/h, s bolusy 0,05 ml/kg podle potřeby. Hydromorfon bude použit pooperačně jako záchranná analgezie při bolestech ramene. Všichni pacienti budou dostávat standardizované dávky acetaminofenu po dobu prvních 48 hodin po operaci.

Po příjezdu na dospávací pokoj bude správné umístění epidurálu znovu posouzeno. Během bezprostředního pooperačního období bude intenzita bolesti hodnocena pomocí Verbal Numeric Pain Scale (0-10). Bolest bude hodnocena 2, 4, 8, 12 a 24 hodin po operaci a poté denně, po celkovou dobu 4 pooperačních dnů. Interference bolesti s denními aktivitami bude hodnocena pomocí Brief Pain Inventory (BPI) 24 hodin po operaci. Známky neuropatické bolesti budou hodnoceny pomocí Leedsovy škály hodnocení neuropatických symptomů a známek (LANSS) 24 hodin po operaci.

Budou zaznamenány vedlejší účinky, které lze připsat analgezii. Vzorky arteriální krve budou odebírány každých 8 hodin po dobu prvních 24 hodin po operaci.