Inverkan av epiduralmorfin på axelsmärta efter torakotomi.

Trots adekvat epidural analgesi kommer upp till 97 % av patienterna som genomgår torakotomi att uppleva ipsilateral axelsmärta. Även om denna smärta är välkänd, är orsaken fortfarande oklar. Flera mekanismer har föreslagits för att förklara denna smärta, inklusive somatisk och visceral samt nociception från frenisk nerv. Frenic nerven uppstår från den tredje till den femte cervikala nerverna och tillhandahåller den sensoriska innerveringen för mediastinal och diafragmatisk pleura och hjärtsäck. Patienter kommer att klaga på en konstant, måttlig till svår värkande smärta, i den bakre deltoideus och i den supraskapulära regionen, ipsilateralt till operationen. Olika behandlingar har använts för att lindra axelsmärta efter torakotomi, men få av dessa ansträngningar har visat sig vara effektiva och säkra.

En blandning av epidural bupivakain och fentanyl anses vara standardvården för analgesi efter torakotomi i vårt center. Infusionen påbörjas efter induktion av anestesi med en bolusdos följt av en kontinuerlig infusion och bolusdoser efter behov under de följande dagarna. För att optimera användningen av epidural analgesi efter torakotomi verkar det vara klokt att försöka nå högre dermatom. Detta kan möjligen uppnås genom att använda en annan opioid i kombination med bupivakain i den epidurala infusionen. Morfin kan vara ett intressant medel för att nå cervikala ryggradsdermatomer som troligen är involverade i uppkomsten av axelsmärta efter torakotomi.

Metoder: Anestesitekniken och övervakningen kommer att standardiseras. Före induktion av allmän anestesi kommer en thorax epiduralkateter att föras in under lokalbedövning mellan den fjärde och de åtta ryggradsprocesserna. Korrekt placering av epiduralen kommer att bedömas. En bolusdos av fentanyl 100 mcg eller morfin 3 mg kommer att ges av epiduralkatetern enligt randomisering. Den epidurala infusionen initieras med en hastighet av 0,1 ml/kg/timme före operationen och fortsätter postoperativt tills de kirurgiska dräneringen har tagits bort eller i högst fem dagar. För att lindra bröstsmärta kommer den epidurala infusionshastigheten att justeras upp till maximalt 12 ml/timme, med bolusdoser på 0,05 ml/kg efter behov. Hydromorfon kommer att användas postoperativt som räddningsanalgesi för axelsmärta. Alla patienter kommer att få standardiserade doser av paracetamol under de första 48 timmarna efter operationen.

Vid ankomst till uppvakningsrummet kommer korrekt placering av epiduralen att omvärderas. Under den omedelbara postoperativa perioden kommer smärtintensiteten att bedömas med hjälp av en verbal numerisk smärtskala (0-10). Smärta kommer att bedömas 2,4,8,12 och 24 timmar efter operationen och dagligen därefter, under en total varaktighet av 4 postoperativa dagar. Interferens av smärta med dagliga aktiviteter kommer att bedömas med hjälp av Brief Pain Inventory (BPI) 24 timmar efter operationen. Tecken på neuropatisk smärta kommer att bedömas med hjälp av Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)-skalan 24 timmar efter operationen.

Biverkningar hänförliga till analgesi kommer att registreras. Arteriella blodprover kommer att tas var 8:e timme under de första 24 timmarna postoperativt.