Epidural morfins indvirkning på skuldersmerter efter thorakotomi.

På trods af tilstrækkelig epidural analgesi vil op til 97 % af patienter, der gennemgår thorakotomi, opleve ipsilaterale skuldersmerter. Selvom denne smerte er velkendt, er årsagen stadig uklar. Adskillige mekanismer er blevet foreslået til at forklare denne smerte, herunder somatisk og visceral samt phrenic nerve nociception. Den phrenic nerve opstår fra den tredje til den femte cervikale nerver og giver den sensoriske innervation for den mediastinale og diaphragmatiske pleura og pericardium. Patienter vil klage over en konstant, moderat til svær smertende smerte i den bageste deltoideus og i den supraskapulære region, ipsilateralt til operationen. Forskellige behandlinger er blevet brugt til at lindre skuldersmerter efter thorakotomi, men få af disse bestræbelser har vist sig at være effektive og sikre.

En blanding af epidural bupivacain og fentanyl betragtes som standardbehandlingen for post-thorakotomi analgesi i vores center. Infusionen påbegyndes efter induktion af anæstesi med en bolusdosis efterfulgt af en kontinuerlig infusion og bolusdoser efter behov for de følgende dage. For at optimere brugen af ​​epidural analgesi efter thorakotomi, synes det godt at forsøge at nå højere dermatomer. Dette kan muligvis opnås ved at bruge et andet opioid i kombination med bupivacain i den epidurale infusion. Morfin kunne være et interessant middel for at nå cervikale spinøse dermatomer, der sandsynligvis er involveret i tilblivelsen af ​​post-thorakotomi skuldersmerter.

Metoder: Anæstesiteknikken og monitoreringen vil blive standardiseret. Forud for induktion af generel anæstesi vil et thorax epiduralkateter blive indsat under lokalbedøvelse mellem den fjerde og de otte spinøse processer. Korrekt placering af epiduralen vil blive vurderet. En bolusdosis af fentanyl 100 mcg eller morfin 3 mg vil blive givet af epiduralkateteret i henhold til randomisering. Den epidurale infusion vil blive påbegyndt med en hastighed på 0,1 ml/kg/time før operationen og fortsættes postoperativt, indtil de kirurgiske dræn er fjernet eller i maksimalt fem dage. For at lindre thoraxsmerter vil den epidurale infusionshastighed blive justeret op til et maksimum på 12 ml/time med bolus på 0,05 ml/kg efter behov. Hydromorfon vil blive brugt postoperativt som redningsanalgesi ved skuldersmerter. Alle patienter vil modtage standardiserede doser af acetaminophen i de første 48 timer efter operationen.

Ved ankomst til opvågningsstuen vil korrekt placering af epiduralen blive revurderet. I den umiddelbare postoperative periode vil smerteintensiteten blive vurderet ved hjælp af en verbal numerisk smerteskala (0-10). Smerter vil blive vurderet 2,4,8,12 og 24 timer efter operationen og dagligt derefter i en samlet varighed på 4 postoperative dage. Smerteinterferens med daglige aktiviteter vil blive vurderet ved hjælp af Brief Pain Inventory (BPI) 24 timer efter operationen. Tegn på neuropatisk smerte vil blive vurderet ved hjælp af Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) skalaen 24 timer efter operationen.

Bivirkninger, der kan tilskrives analgesi, vil blive registreret. Arterielle blodprøver vil blive indsamlet hver 8. time i de første 24 timer postoperativt.