Impacto de la morfina epidural en el dolor de hombro después de una toracotomía.

A pesar de la analgesia epidural adecuada, hasta el 97% de los pacientes sometidos a toracotomía experimentarán dolor en el hombro ipsolateral. Aunque este dolor es bien reconocido, su causa sigue sin estar clara. Se han sugerido varios mecanismos para explicar este dolor, incluyendo la nocicepción somática y visceral, así como la nocicepción del nervio frénico. El nervio frénico surge de los nervios cervicales tercero a quinto y proporciona la inervación sensorial para la pleura mediastínica y diafragmática y el pericardio. Los pacientes se quejan de un dolor constante, de moderado a intenso, en el deltoides posterior y en la región supraescapular, ipsilateral a la cirugía. Se han utilizado diferentes tratamientos para aliviar el dolor de hombro posterior a la toracotomía, pero pocos de estos esfuerzos han demostrado ser efectivos y seguros.

Una mezcla de bupivacaína epidural y fentanilo se considera el estándar de atención para la analgesia postoracotomía en nuestro centro. La infusión se inicia después de la inducción de la anestesia con una dosis en bolo seguida de una infusión continua y dosis en bolo según sea necesario durante los días siguientes. Para optimizar el uso de la analgesia epidural tras la toracotomía, parece aconsejable intentar llegar a dermatomas superiores. Esto posiblemente podría lograrse mediante el uso de un opioide diferente en combinación con bupivacaína en la infusión epidural. La morfina podría ser un agente interesante para llegar a los dermatomas espinosos cervicales probablemente implicados en la génesis del dolor de hombro postoracotomía.

Métodos: Se estandarizará la técnica anestésica y el seguimiento. Antes de la inducción de la anestesia general, se insertará un catéter epidural torácico bajo anestesia local entre la cuarta y la octava apófisis espinosas. Se valorará la correcta colocación de la epidural. Se administrará una dosis en bolo de 100 mcg de fentanilo o 3 mg de morfina mediante el catéter epidural según la aleatorización. La infusión epidural se iniciará a una velocidad de 0,1 ml/kg/h antes de la cirugía y se continuará después de la operación hasta que se retiren los drenajes quirúrgicos o durante un máximo de cinco días. Para aliviar el dolor torácico, la velocidad de infusión epidural se ajustará hasta un máximo de 12 ml/h, con bolos de 0,05 ml/kg según sea necesario. La hidromorfona se utilizará en el posoperatorio como analgesia de rescate para el dolor de hombro. Todos los pacientes recibirán dosis estandarizadas de paracetamol durante las primeras 48 horas posteriores a la cirugía.

Al llegar a la sala de recuperación, se volverá a evaluar la correcta colocación de la epidural. Durante el postoperatorio inmediato se valorará la intensidad del dolor mediante una Escala Numérica Verbal del Dolor (0-10). El dolor se evaluará a las 2, 4, 8, 12 y 24 horas después de la cirugía y diariamente a partir de entonces, con una duración total de 4 días postoperatorios. La interferencia del dolor con las actividades diarias se evaluará utilizando el Inventario Breve del Dolor (BPI) a las 24 horas posteriores a la cirugía. Los signos de dolor neuropático se evaluarán utilizando la escala de Evaluación de síntomas y signos neuropáticos (LANSS) de Leeds a las 24 horas posteriores a la cirugía.

Se registrarán los efectos secundarios atribuibles a la analgesia. Se recolectarán muestras de sangre arterial cada 8 horas durante las primeras 24 horas después de la operación.