Impatto della morfina epidurale sul dolore alla spalla dopo la toracotomia.

Nonostante un'adeguata analgesia epidurale, fino al 97% dei pazienti sottoposti a toracotomia avvertirà dolore alla spalla omolaterale. Sebbene questo dolore sia ben riconosciuto, la sua causa rimane poco chiara. Diversi meccanismi sono stati suggeriti per spiegare questo dolore, tra cui la nocicezione somatica e viscerale e del nervo frenico. Il nervo frenico nasce dal terzo al quinto nervo cervicale e fornisce l'innervazione sensoriale per la pleura mediastinica e diaframmatica e pericardio. I pazienti lamentano un dolore costante, da moderato a severo, nel deltoide posteriore e nella regione soprascapolare, omolaterale all'intervento. Diversi trattamenti sono stati utilizzati per alleviare il dolore alla spalla post-toracotomia, ma pochi di questi sforzi si sono dimostrati efficaci e sicuri.

Una miscela di bupivacaina epidurale e fentanil è considerata lo standard di cura per l'analgesia post-toracotomia nel nostro centro. L'infusione viene iniziata dopo l'induzione dell'anestesia con una dose in bolo seguita da un'infusione continua e dosi in bolo secondo necessità per i giorni successivi. Per ottimizzare l'uso dell'analgesia epidurale dopo la toracotomia, sembrerebbe opportuno cercare di raggiungere i dermatomi superiori. Ciò potrebbe essere ottenuto utilizzando un oppioide diverso in combinazione con la bupivacaina nell'infusione epidurale. La morfina potrebbe essere un agente interessante per raggiungere i dermatomi spinosi cervicali probabilmente coinvolti nella genesi del dolore di spalla post-toracotomia.

Metodi: la tecnica anestetica e il monitoraggio saranno standardizzati. Prima dell'induzione dell'anestesia generale, verrà inserito un catetere epidurale toracico in anestesia locale tra il quarto e l'ottavo processo spinoso. Verrà valutato il corretto posizionamento dell'epidurale. Una dose in bolo di fentanil 100 mcg o morfina 3 mg verrà somministrata dal catetere epidurale secondo la randomizzazione. L'infusione epidurale verrà iniziata a una velocità di 0,1 ml/kg/h prima dell'intervento chirurgico e proseguita dopo l'intervento fino alla rimozione dei drenaggi chirurgici o per un massimo di cinque giorni. Per alleviare il dolore toracico, la velocità di infusione epidurale verrà regolata fino a un massimo di 12 ml/ora, con boli di 0,05 ml/kg secondo necessità. L'idromorfone verrà utilizzato dopo l'intervento come analgesia di salvataggio per il dolore alla spalla. Tutti i pazienti riceveranno dosi standardizzate di paracetamolo per le prime 48 ore dopo l'intervento.

All'arrivo in sala risveglio, verrà rivalutato il corretto posizionamento dell'epidurale. Durante l'immediato periodo postoperatorio, l'intensità del dolore sarà valutata utilizzando una scala numerica verbale del dolore (0-10). Il dolore sarà valutato a 2, 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento chirurgico e quotidianamente successivamente, per una durata totale di 4 giorni postoperatori. L'interferenza del dolore con le attività quotidiane sarà valutata utilizzando il Brief Pain Inventory (BPI) a 24 ore dopo l'intervento chirurgico. I segni del dolore neuropatico saranno valutati utilizzando la scala di valutazione di Leeds dei sintomi e dei segni neuropatici (LANSS) a 24 ore dopo l'intervento chirurgico.

Verranno registrati gli effetti collaterali attribuibili all'analgesia. I campioni di sangue arterioso verranno raccolti ogni 8 ore per le prime 24 ore dopo l'intervento.