Effekten av epidural morfin på skuldersmerter etter torakotomi.

Til tross for adekvat epidural analgesi vil opptil 97 % av pasientene som gjennomgår torakotomi oppleve ipsilaterale skuldersmerter. Selv om denne smerten er godt kjent, er årsaken fortsatt uklar. Flere mekanismer har blitt foreslått for å forklare denne smerten, inkludert somatisk og visceral så vel som phrenic nerve nociception. Den phrenic nerve oppstår fra den tredje til den femte cervical nerver og gir sensorisk innervasjon for mediastinal og diaphragmatic pleura og perikard. Pasienter vil klage over en konstant, moderat til alvorlig verkende smerte, i den bakre deltoideus og i den supraskapulære regionen, ipsilateralt til operasjonen. Ulike behandlinger har blitt brukt for å lindre skuldersmerter etter torakotomi, men få av disse tiltakene har vist seg effektive og trygge.

En blanding av epidural bupivakain og fentanyl regnes som standardbehandlingen for post-thorakotomianalgesi i vårt senter. Infusjonen startes etter induksjon av anestesi med en bolusdose etterfulgt av en kontinuerlig infusjon og bolusdoser etter behov for de påfølgende dagene. For å optimalisere bruken av epidural analgesi etter torakotomi, synes det å være lurt å prøve å nå høyere dermatomer. Dette kan muligens oppnås ved å bruke et annet opioid i kombinasjon med bupivakain i den epidurale infusjonen. Morfin kan være et interessant middel for å nå cervical spinous dermatomer sannsynligvis involvert i opprinnelsen til post-thorakotomi skuldersmerter.

Metoder: Anestesiteknikk og overvåking vil bli standardisert. Før induksjon av generell anestesi, vil et thorax epiduralkateter bli satt inn under lokalbedøvelse mellom den fjerde og de åtte spinøse prosessene. Riktig plassering av epidural vil bli vurdert. En bolusdose fentanyl 100 mcg eller morfin 3 mg vil bli gitt av epiduralkateteret i henhold til randomisering. Den epidurale infusjonen vil bli initiert med en hastighet på 0,1 ml/kg/time før operasjonen og fortsettes postoperativt til de kirurgiske drenene er fjernet eller i maksimalt fem dager. For å lindre thoraxsmerter vil den epidurale infusjonshastigheten justeres opp til maksimalt 12 ml/time, med boluser på 0,05 ml/kg etter behov. Hydromorfon vil bli brukt postoperativt som redningsanalgesi ved skuldersmerter. Alle pasienter vil motta standardiserte doser paracetamol de første 48 timene etter operasjonen.

Ved ankomst til utvinningsrommet vil korrekt plassering av epiduralen bli revurdert. I den umiddelbare postoperative perioden vil smerteintensiteten bli vurdert ved hjelp av en Verbal Numeric Pain Scale (0-10). Smerte vil bli vurdert 2,4,8,12 og 24 timer etter operasjonen og daglig deretter, i en total varighet på 4 postoperative dager. Smerteinterferens med daglige aktiviteter vil bli vurdert ved å bruke Brief Pain Inventory (BPI) 24 timer etter operasjonen. Tegn på nevropatisk smerte vil bli vurdert ved å bruke Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)-skalaen 24 timer etter operasjonen.

Bivirkninger som kan tilskrives analgesi vil bli registrert. Arterielle blodprøver vil bli tatt hver 8. time de første 24 timene postoperativt.