Wpływ morfiny zewnątrzoponowej na ból barku po torakotomii.

Pomimo odpowiedniego znieczulenia zewnątrzoponowego, do 97% pacjentów poddawanych torakotomii odczuwa ból barku po tej samej stronie. Chociaż ten ból jest dobrze rozpoznany, jego przyczyna pozostaje niejasna. Zasugerowano kilka mechanizmów wyjaśniających ten ból, w tym nocycepcję nerwów somatycznych i trzewnych, a także nerwów przeponowych. Nerw przeponowy wychodzi od trzeciego do piątego nerwu szyjnego i zapewnia unerwienie czuciowe opłucnej śródpiersia i przepony oraz osierdzia. Pacjenci będą narzekać na stały ból o nasileniu od umiarkowanego do silnego w tylnym odcinku mięśnia naramiennego i okolicy nadłopatkowej, po tej samej stronie operacji. W celu złagodzenia bólu barku po torakotomii stosowano różne metody leczenia, ale niewiele z tych wysiłków okazało się skutecznych i bezpiecznych.

Mieszanka zewnątrzoponowej bupiwakainy i fentanylu jest uważana za standard postępowania w analgezji po torakotomii w naszym ośrodku. Infuzję rozpoczyna się po indukcji znieczulenia dawką bolusową, po której następuje infuzja ciągła i dawki bolusowe w razie potrzeby przez kolejne dni. Aby zoptymalizować zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego po torakotomii, celowe wydaje się podjęcie próby dotarcia do wyższych dermatomów. Można to prawdopodobnie osiągnąć, stosując inny opioid w połączeniu z bupiwakainą w infuzji zewnątrzoponowej. Morfina może być interesującym środkiem w celu dotarcia do dermatomów kolczystych kręgów szyjnych, prawdopodobnie biorących udział w genezie potorakotomii bólu barku.

Metody: Technika anestezjologiczna i monitorowanie zostaną ustandaryzowane. Przed indukcją znieczulenia ogólnego cewnik zewnątrzoponowy piersiowy zostanie wprowadzony w znieczuleniu miejscowym między czwartym a ósmym wyrostkiem kolczystym. Ocenione zostanie prawidłowe umieszczenie znieczulenia zewnątrzoponowego. Dawka bolusowa 100 mcg fentanylu lub 3 mg morfiny zostanie podana przez cewnik zewnątrzoponowy zgodnie z randomizacją. Wlew zewnątrzoponowy rozpocznie się z szybkością 0,1 ml/kg/godz. przed operacją i będzie kontynuowany po operacji do czasu usunięcia drenów chirurgicznych lub maksymalnie przez pięć dni. Aby złagodzić ból w klatce piersiowej, szybkość infuzji zewnątrzoponowej zostanie dostosowana do maksymalnie 12 ml/godz., z bolusami 0,05 ml/kg w razie potrzeby. Hydromorfon będzie stosowany pooperacyjnie jako ratunkowy środek przeciwbólowy na ból barku. Wszyscy pacjenci otrzymają wystandaryzowane dawki acetaminofenu przez pierwsze 48 godzin po operacji.

Po przybyciu na salę pooperacyjną zostanie ponownie ocenione prawidłowe umieszczenie znieczulenia zewnątrzoponowego. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym intensywność bólu zostanie oceniona za pomocą Werbalnej Numerycznej Skali Bólu (0-10). Ból będzie oceniany po 2, 4, 8, 12 i 24 godzinach po operacji, a następnie codziennie, przez całkowity okres 4 dni po operacji. Zakłócenia bólu w codziennych czynnościach zostaną ocenione za pomocą krótkiego kwestionariusza bólu (BPI) po 24 godzinach od operacji. Oznaki bólu neuropatycznego zostaną ocenione za pomocą skali Leeds Assessment of Neuropathic Symptomy and Signs (LANSS) po 24 godzinach od operacji.

Skutki uboczne związane ze środkiem przeciwbólowym będą rejestrowane. Próbki krwi tętniczej będą pobierane co 8 godzin przez pierwsze 24 godziny po operacji.