硬膜外吗啡对开胸术后肩痛的影响。

尽管有足够的硬膜外镇痛，高达 97% 的开胸手术患者会出现同侧肩痛。 尽管这种疼痛已为人们所熟知，但其原因仍不清楚。 已经提出了几种机制来解释这种疼痛，包括躯体和内脏以及膈神经伤害感受。 膈神经起自第三至第五颈神经并为纵隔和膈胸膜和心包提供感觉神经支配。 患者会抱怨在手术同侧的三角肌后部和肩胛上区域有持续的中度至重度疼痛。 已经使用不同的治疗方法来缓解开胸手术后的肩痛，但这些努力中很少有被证明是有效和安全的。

硬膜外布比卡因和芬太尼的混合物被认为是我们中心开胸术后镇痛的护理标准。 输注在麻醉诱导后开始，推注剂量随后连续输注，并根据需要在接下来的几天内推注剂量。 为了优化开胸术后硬膜外镇痛的使用，尝试到达更高的皮节似乎是明智的。 这可能通过在硬膜外输注中结合使用不同的阿片类药物和布比卡因来实现。 吗啡可能是一种有趣的药物，可以到达可能与开胸手术后肩痛的发生有关的颈椎棘突皮节。

方法：麻醉技术和监测将被标准化。 在全身麻醉诱导之前，将在第四和第八棘突之间在局部麻醉下插入胸椎硬膜外导管。 将评估硬膜外麻醉的正确放置。 根据随机化，硬膜外导管将给予芬太尼 100 mcg 或吗啡 3 mg 的推注剂量。 硬膜外输注将在手术前以 0.1 mL/kg/hr 的速度开始，并在术后继续进行，直到手术引流管被移除或最多五天。 为缓解胸痛，硬膜外输注速率将调整至最大 12 mL/hr，并根据需要推注 0.05 mL/kg。 术后将使用氢吗啡酮作为肩痛的补救镇痛剂。 所有患者都将在手术后的前 48 小时内接受标准剂量的对乙酰氨基酚。

到达恢复室后，将重新评估硬膜外麻醉的正确位置。 在术后即刻期间，将使用口头数字疼痛量表 (0-10) 评估疼痛强度。 将在手术后 2、4、8、12 和 24 小时以及此后每天评估疼痛，​​总共持续 4 天。 将在手术后 24 小时使用简明疼痛量表 (BPI) 评估疼痛对日常活动的干扰。 神经性疼痛的迹象将在手术后 24 小时使用利兹神经性症状和体征评估 (LANSS) 量表进行评估。

将记录可归因于镇痛的副作用。 术后前 24 小时内每 8 小时采集一次动脉血样。