アフリカの移動診療所を使用した新しい結核診断のパッケージと組み合わせた強化された症例発見の有用性 (XACT)

最近の診断の進歩と効果的な抗結核治療の利用可能性にもかかわらず、結核は依然として世界で最も壊滅的な感染症の 1 つであり、2006 年には世界で 1,400 万人以上が罹患しています。 共局在する HIV の流行を伴う負担の大きいコミュニティでは、未診断の結核疾患の大きな貯蔵庫が、制御の取り組みを妨げ、結核の流行を広める大きな問題となっています。 これは、総結核負担の 50% 以上を占めています。 免疫が弱まる非定型的でありながら感染性の症状を伴う HIV 感染は、この検出されない貯蔵庫を悪化させます。 このように、コミュニティには、医療にアクセスしない、または病気の経過の後期にアクセスする多くの症例負荷があり、したがって、コミュニティ内で進行中の病気の伝播があります。 この患者数が対処されなければ、結核の流行は制御されません。

強化されたケースの検索は、この問題に対処しようとしています。 患者発見の強化は、自らの意思で診断サービスを求めていない結核患者を特定して治療するための戦略です。 対照的に、受動的な症例発見では、医療施設に来院した結核患者を特定することしかできません。 2008 年、WHO と Stop TB のパートナーシップは、2015 年までに結核の有病率を半減させるという第 6 ミレニアム開発目標を達成するために必要な 4 つの主要な結核予防戦略の 1 つとして、強化された症例発見を特定しました。 今日まで、多くの研究が、症例発見率を高め（特にHIV感染集団において）、診断までの時間を短縮し、それによって付随する罹患率と死亡率を制限するために、症例発見を強化することに成功したことを示しています。

強化された症例発見の重要性とリソース集約的な性質の両方を考えると、最適で、運用上実行可能で、最も費用対効果の高いスクリーニング戦略を使用することが不可欠です。 今日まで、スクリーニング戦略は研究によって大きく異なりますが、いずれも症状スクリーニング、放射線（CXR）、および顕微鏡センターに基づく検査室診断（塗抹顕微鏡検査、および利用可能で費用が許す場合は結核培養）を組み合わせて使用​​しています。 これらの標準的な診断ツールは、特にHIVが蔓延している環境では最適に機能しないことが現在十分に確立されているため、これは大きな欠点です. 従来のモダリティと比較して優れた性能を備えた多くの新しい結核診断ツールの最近の開発、およびポイントオブケア（POC）およびポイントオブトリートメントの使用の可能性により、強化された症例発見戦略が不可欠です審査。 2010 年に更新された WHO の「資源が限られた環境で HIV とともに生きる人々のための激化した結核症例発見およびイソニアジド予防療法のガイドライン」は、HIV と共に生きる成人および青少年のための強化された症例発見プログラムのための臨床アルゴリズムの使用を推奨しています。これらの新しい結核診断ツールの実現可能性と費用対効果に加えて、これらの更新されたガイドラインのコンテキスト内で強化された症例発見プログラムで使用するために評価されます。

2009 年、Cepheid は Xpert® MTB/RIF アッセイをリリースしました。これは、サンプルのオンボード前処理とリアルタイム PCR を 2 時間未満で組み合わせることにより、未処理のサンプルから直接回答を提供できる唯一のシステムです。 さらに、Xpert® MTB/RIF アッセイでは、M.tb および RIF 耐性を検出するための同時オンデマンド分子検査が可能です。 GeneXpert™ システムは、GeneXpert 装置、パソコン、使い捨ての流体カートリッジで構成されています。 このシステムは、カートリッジベースのサンプル調製と、完全に統合された自動化された核酸分析装置での増幅および検出を組み合わせています。 GeneXpert は、塗抹陽性サンプルと塗抹陰性サンプルの両方で結核を迅速に診断するための正確なツールであることが示されています (1 回の Xpert テストの感度は、塗抹陰性サンプルで ~ 70% です。 顕微鏡センターに基づく Gene Xpert の大規模な実証研究が現在進行中であり、予備データは有望なようです。 ただし、GeneXpert 技術は、強化された症例発見のためのスクリーニング戦略の一部として使用されておらず、移動診療所に基づく治療点診断技術としての運用可能性はまだ評価されていません。

私たちの最近のレビューでは、高度な免疫抑制を伴う HIV 感染者の TB の有用な「ルールイン」テストとして、尿中 LAM を提案しました。 さらに、最近開発されたポイント オブ ケア尿 LAM ラテラル フロー ストリップ テスト - TB® の決定 - は、LAM ELISA と同等の性能を示唆する予備的な結果により、HIV 有病率の高い地域の魅力的な診断となっています。 最近の研究では、ARV クリニックに基づく結核スクリーニング研究において、尿 LAM が塗抹顕微鏡検査よりも感度が高いことが示されています。 集団ベースの調査のための強化された症例発見戦略の一部として、Determine TB® ラテラル フロー ストリップ テストの使用は研究されていません。 結核の確定ラテラル フロー テストは、コミュニティ内のポイント オブ ケアでの HIV 感染患者のスクリーニングと、それに続く喀痰ベースの診断のための結核クリニックへの紹介に使用されます。

XACT 研究には、標準的な集中的な症例発見方法と比較して、モバイル ユニットを使用して地域社会における新しい結核診断ツールのパッケージの影響を評価するための無作為化対照研究デザインがあります。 ポイントオブケアで新しい結核診断を実施する可能性を調べて、結核治療を特定し、開始し、完了した患者の割合が、標準的な診断アームと比較して大きいかどうかを判断します。 さらに、結核症例が検出され、試験群間で治療が成功した場合の費用対効果も調査できます。