Полезность интенсивного выявления случаев в сочетании с пакетом новых средств диагностики туберкулеза с использованием мобильной клиники в Африке (XACT)

Несмотря на недавние успехи в диагностике и доступность эффективных противотуберкулезных препаратов, туберкулез остается одним из самых разрушительных инфекционных заболеваний в мире, и в 2006 году его общая распространенность превысила 14 миллионов человек. В сообществах с высоким бременем, где эпидемия ВИЧ локализована, основной проблемой, препятствующей усилиям по контролю и распространению эпидемии ТБ, является наличие большого резервуара невыявленного ТБ. Это составляет более 50% от общего бремени туберкулеза. ВИЧ-инфекция с ее атипичным, но заразным течением, когда иммунитет ослаблен, усугубляет этот невыявленный резервуар. Таким образом, в сообществе имеется большое количество больных, которые не обращаются за медицинской помощью или обращаются к ней на поздних стадиях заболевания, и, таким образом, внутри сообщества продолжается передача болезни. Если не решить эту проблему, эпидемию туберкулеза никогда не удастся взять под контроль.

Интенсивное выявление случаев направлено на решение этой проблемы. Интенсивное выявление случаев — это стратегия выявления и лечения людей с ТБ, которые не обращались за диагностическими услугами по собственной инициативе. Напротив, пассивное выявление случаев позволяет выявить только людей с ТБ, обратившихся в медицинские учреждения. В 2008 году ВОЗ и партнерство «Остановить ТБ» определили интенсивное выявление случаев заболевания как одну из четырех основных стратегий профилактики ТБ, необходимых для достижения шестой Цели развития тысячелетия по сокращению вдвое распространенности ТБ к 2015 году. На сегодняшний день ряд исследований продемонстрировал успех интенсивного выявления случаев для увеличения показателей выявления случаев (особенно среди ВИЧ-инфицированных групп населения) и сокращения времени до постановки диагноза, тем самым ограничивая сопутствующую заболеваемость и смертность.

Учитывая как важность, так и ресурсоемкий характер интенсивного выявления случаев заболевания, крайне важно использовать оптимальную, практически осуществимую и наиболее экономически эффективную стратегию скрининга. На сегодняшний день стратегии скрининга сильно различались в разных исследованиях, но во всех использовалось сочетание скрининга симптомов, рентгенологического исследования и лабораторной диагностики на базе центра микроскопии (микроскопия мазка и, если это возможно и позволяет стоимость, посев ТБ). Это серьезный недостаток, поскольку сейчас хорошо известно, что эти стандартные диагностические инструменты работают неоптимально, особенно в условиях высокой распространенности ВИЧ. В связи с недавней разработкой ряда новых средств диагностики ТБ с превосходными характеристиками по сравнению с традиционными методами, а также потенциалом для использования по месту оказания медицинской помощи (POC) и по месту лечения, крайне важно, чтобы интенсивные стратегии выявления случаев просмотрено. Обновленное ВОЗ «Руководство по интенсивному выявлению случаев туберкулеза и профилактической терапии изониазидом для людей, живущих с ВИЧ, в условиях ограниченных ресурсов» от 2010 г. рекомендует использовать клинический алгоритм для программ интенсивного выявления случаев для взрослых и подростков, живущих с ВИЧ, и важно, чтобы дополнительные диагностические преимущества вместе с осуществимостью и экономической эффективностью этих новых средств диагностики ТБ должны быть оценены для использования в программах интенсивного выявления случаев в контексте этих обновленных руководств.

В 2009 году Cepheid выпустила анализ Xpert® MTB/RIF, который является единственной системой, способной давать ответы непосредственно из необработанных образцов, сочетая подготовку образца на борту с ПЦР в реальном времени менее чем за 2 часа. Кроме того, анализ Xpert® MTB/RIF позволяет проводить одновременное молекулярное тестирование по требованию для выявления устойчивости M.tb и RIF. Система GeneXpert™ состоит из прибора GeneXpert, персонального компьютера и одноразовых картриджей с жидкостью. Система сочетает в себе подготовку образцов на основе картриджей с амплификацию и обнаружение в полностью интегрированном и автоматизированном приборе для анализа нуклеиновых кислот. Было показано, что GeneXpert является точным инструментом для быстрой диагностики туберкулеза как в образцах с положительным, так и с отрицательным мазком (при этом один тест Xpert имеет чувствительность ~ 70% в образцах с отрицательным мазком. В настоящее время проводится большое демонстрационное исследование Gene Xpert в центрах микроскопии, и предварительные данные кажутся многообещающими. Однако технология GeneXpert не использовалась в рамках стратегии скрининга для более интенсивного выявления случаев, и ее практическая применимость в качестве диагностической технологии на месте лечения на базе мобильной клиники еще не оценивалась.

В нашем недавнем обзоре мы предложили LAM мочи в качестве полезного «правильного» теста на ТБ у ВИЧ-инфицированных субъектов с выраженной иммуносупрессией. Кроме того, недавняя разработка тест-полоски LAM с латеральным потоком мочи в месте оказания медицинской помощи (Define TB®) с предварительными результатами, свидетельствующими об эффективности, эквивалентной LAM ELISA, делает его привлекательным для диагностики в районах с высокой распространенностью ВИЧ. Недавнее исследование показало, что LAM мочи более чувствителен, чем микроскопия мазка в скрининговом исследовании ТБ на базе АРВ-клиники. Использование тест-полоски для определения латерального потока DEFINE TB® не изучалось в рамках усиленной стратегии выявления случаев для популяционных обследований. Тест с латеральным потоком «Define TB®» будет использоваться для скрининга ВИЧ-инфицированных пациентов в пунктах оказания медицинской помощи по месту жительства и последующего направления в противотуберкулезную клинику для диагностики на основе мокроты.

Исследование XACT имеет дизайн рандомизированного контрольного исследования для оценки воздействия пакета новых инструментов диагностики ТБ на местное население с использованием мобильного устройства по сравнению со стандартными методами интенсивного выявления случаев заболевания. Будет изучена возможность проведения новой диагностики ТБ по месту оказания медицинской помощи, чтобы определить, является ли доля пациентов, выявленных, начавших и завершивших лечение ТБ, большей по сравнению со стандартной диагностической группой. Кроме того, можно также изучить экономическую эффективность выявления случаев ТБ и успешного завершения лечения между исследуемыми группами.