Nytten af ​​intensiveret casefinding kombineret med en pakke af ny TB-diagnostik ved hjælp af en mobil klinik i Afrika (XACT)

På trods af de seneste fremskridt inden for diagnosticering og tilgængeligheden af ​​effektiv anti-tuberkuløs behandling er TB stadig en af ​​verdens mest ødelæggende infektionssygdomme med en global forekomst på mere end 14 millioner i 2006. I højbyrdesamfund med den co-lokaliserede HIV-epidemi er et stort problem, der hæmmer kontrolindsatsen og udbredelsen af ​​TB-epidemien, det store reservoir af udiagnosticeret TB-sygdom. Dette udgør over 50 % af den samlede TB-byrde. HIV-infektion med dens atypiske, men alligevel infektiøse præsentation, hvor immuniteten er svækket, forværrer dette uopdagede reservoir. Der er således en stor sagsmængde i samfundet, som ikke får adgang til sundhedsvæsenet eller gør det sent i sygdomsforløbet, og der er således en løbende sygdomsoverførsel i samfundet. Hvis denne sagsmængde ikke behandles, vil TB-epidemien aldrig blive kontrolleret.

Intensiveret sagssøgning søger at løse dette problem. Intensiveret casefinding er en strategi til at identificere og behandle mennesker med TB, som ikke har søgt diagnostiske tjenester på eget initiativ. Derimod er passive tilfælde kun i stand til at identificere personer med tuberkulose, der præsenterer sig for sundhedsfaciliteter. I 2008 identificerede WHO og Stop TB-partnerskabet intensiveret casefinding som en af ​​fire centrale TB-forebyggelsesstrategier, der er nødvendige for at nå det sjette millenniumudviklingsmål om at halvere forekomsten af ​​TB inden 2015. Hidtil har en række undersøgelser illustreret succesen med intensiveret case-finding for at øge tilfælde-detektionsraten (især i HIV-inficerede populationer) og for at forkorte tiden til diagnose og derved begrænse ledsagende sygelighed og dødelighed.

I betragtning af både vigtigheden og den ressourcekrævende karakter af intensiveret sagssøgning er det væsentligt, at den optimale, operationelt gennemførlige og mest omkostningseffektive screeningsstrategi anvendes. Til dato har screeningsstrategier varieret meget på tværs af undersøgelser, men alle har brugt en kombination af symptomscreening, radiologisk (CXR) og mikroskopicenterbaseret laboratoriediagnostik (smear-mikroskopi og, hvis det er tilgængeligt og omkostningerne tillader det, TB-kultur). Dette er en stor mangel, da det nu er veletableret, at disse standard diagnostiske værktøjer fungerer suboptimalt, især i høje hiv-udbredte omgivelser. Med den seneste udvikling af en række nye TB-diagnostiske værktøjer med overlegen ydeevne sammenlignet med konventionelle modaliteter og potentialet for point-of-care (POC) og point-of-treatment-brug, er det bydende nødvendigt, at intensiverede case-finding-strategier gennemgået. Den 2010 opdaterede WHO "Retningslinjer for intensiveret tuberkulose-tilfældefinding og isoniazid-forebyggende behandling for mennesker, der lever med HIV i ressourcebegrænsede omgivelser" anbefaler brugen af ​​en klinisk algoritme til intensiverede casefinding-programmer for voksne og unge, der lever med HIV, og det er vigtigt, at inkrementelle diagnostiske fordele sammen med gennemførligheden og omkostningseffektiviteten af ​​disse nye TB-diagnostiske værktøjer vurderes til brug i intensiverede sagsfindingsprogrammer inden for rammerne af disse opdaterede retningslinjer.

I 2009 udgav Cepheid Xpert® MTB/RIF-analysen, som er det eneste system, der kan levere svar direkte fra ubehandlede prøver ved at kombinere indbygget forberedelse af prøven med realtids-PCR på mindre end 2 timer. Derudover giver Xpert® MTB/RIF-assay mulighed for samtidig on-demand molekylær testning til påvisning af M.tb og RIF-resistens. GeneXpert™-systemet består af et GeneXpert-instrument, en personlig computer og engangsvæskepatroner. Systemet kombinerer patronbaseret prøveforberedelse med amplifikation og detektion i et fuldt integreret og automatiseret nukleinsyreanalyseinstrument. GeneXpert har vist sig at være et præcist værktøj til hurtig diagnosticering af tuberkulose i både smear-positive og smear-negative prøver (med en enkelt Xpert-test med en følsomhed på ~70 % i smear-negative prøver. Et stort demonstrationsstudie af Gene Xpert baseret på mikroskopi-centre er i øjeblikket i gang, og de foreløbige data ser lovende ud. GeneXpert-teknologien er dog ikke blevet brugt som en del af en screeningsstrategi for intensiveret case-finding, og dens operationelle gennemførlighed som en point-of-treatment diagnostisk teknologi baseret på en mobil klinik er endnu ikke blevet vurderet.

I vores nylige gennemgang har vi foreslået urin-LAM som en nyttig "regel i"-test for TB hos HIV-inficerede forsøgspersoner med fremskreden immunsuppression. Derudover gør den nylige udvikling af en point-of-care urin LAM lateral flow strip test - Determine TB® - med foreløbige resultater, der tyder på tilsvarende ydeevne som LAM ELISA, det til en tiltalende diagnostik for områder med høj hiv-prævalens. En nylig undersøgelse har vist, at urin-LAM er mere følsom end smear-mikroskopi i en ARV-klinikbaseret TB-screeningsundersøgelse. Brugen af ​​Determine TB® lateral flow strip test er ikke blevet undersøgt som en del af en intensiveret case finding strategi for befolkningsbaserede undersøgelser. Determine TB® lateral flow-testen vil blive brugt til screening af HIV-inficerede patienter på plejestedet i samfundet og efterfølgende henvisning til TB-klinikken til sputum-baseret diagnostik.

XACT-studiet har et randomiseret kontrolstudiedesign til at evaluere virkningen af ​​en pakke af nye TB-diagnostiske værktøjer i samfundet ved hjælp af en mobil enhed sammenlignet med standardmetoder til at finde intensive tilfælde. Muligheden for at udføre ny TB-diagnostik på plejestedet vil blive undersøgt for at afgøre, om andelen af ​​patienter, der identificeres, påbegynder og afslutter TB-behandling, er større sammenlignet med standarddiagnostisk arm. Endvidere kan omkostningseffektiviteten af ​​TB-tilfælde, der er opdaget og fuldende behandling mellem undersøgelsesarme, også undersøges.