Der Nutzen einer intensivierten Fallfindung in Kombination mit einem Paket neuartiger TB-Diagnostik unter Verwendung einer mobilen Klinik in Afrika (XACT)

Trotz jüngster Fortschritte in der Diagnose und der Verfügbarkeit einer wirksamen Tuberkulosebehandlung bleibt TB mit einer weltweiten Prävalenz von mehr als 14 Millionen im Jahr 2006 eine der verheerendsten Infektionskrankheiten der Welt. In stark belasteten Gemeinden mit der gleichzeitig lokalisierten HIV-Epidemie ist ein großes Problem, das die Kontrollbemühungen behindert und die TB-Epidemie verbreitet, das große Reservoir nicht diagnostizierter TB-Erkrankungen. Dies macht über 50 % der gesamten TB-Belastung aus. Die HIV-Infektion mit ihrem atypischen, aber infektiösen Erscheinungsbild, bei dem die Immunität abgeschwächt ist, verschlimmert dieses unentdeckte Reservoir. Daher gibt es eine große Zahl von Fällen in der Gemeinde, die keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben oder dies erst spät im Verlauf der Krankheit tun, und es gibt daher eine anhaltende Krankheitsübertragung innerhalb der Gemeinde. Wenn diese Fallzahl nicht angegangen wird, wird die TB-Epidemie niemals unter Kontrolle gebracht werden.

Die intensivierte Fallfindung versucht, dieses Problem anzugehen. Die intensivierte Fallfindung ist eine Strategie zur Identifizierung und Behandlung von Menschen mit TB, die nicht von sich aus diagnostische Dienste in Anspruch genommen haben. Im Gegensatz dazu ist die passive Fallfindung nur in der Lage, Menschen mit TB zu identifizieren, die sich in Gesundheitseinrichtungen vorstellen. Im Jahr 2008 identifizierte die Partnerschaft von WHO und Stop TB die Intensivierung der Fallsuche als eine von vier zentralen TB-Präventionsstrategien, die notwendig sind, um das sechste Millenniums-Entwicklungsziel zu erreichen, die Prävalenz von TB bis 2015 zu halbieren. Bis heute haben eine Reihe von Studien den Erfolg einer intensivierten Fallfindung zur Erhöhung der Fallerkennungsraten (insbesondere in HIV-infizierten Bevölkerungsgruppen) und zur Verkürzung der Zeit bis zur Diagnose gezeigt, wodurch die damit verbundene Morbidität und Mortalität begrenzt wird.

Angesichts der Bedeutung und des ressourcenintensiven Charakters der intensivierten Fallfindung ist es wichtig, dass die optimale, operativ durchführbare und kostengünstigste Screening-Strategie verwendet wird. Bisher haben sich die Screening-Strategien in den Studien stark verändert, aber alle haben eine Kombination aus Symptom-Screening, radiologischer (CXR) und mikroskopischer Labordiagnostik (Abstrichmikroskopie und, falls verfügbar und kostenmäßig, TB-Kultur) verwendet. Dies ist ein großes Manko, da inzwischen allgemein bekannt ist, dass diese Standard-Diagnosewerkzeuge insbesondere in Umgebungen mit hoher HIV-Prävalenz suboptimal funktionieren. Angesichts der jüngsten Entwicklung einer Reihe neuartiger TB-Diagnoseinstrumente mit überlegener Leistung im Vergleich zu herkömmlichen Modalitäten und dem Potenzial für die Anwendung am Point-of-Care (POC) und am Point-of-Treatment ist es unerlässlich, dass Strategien zur Fallfindung intensiviert werden überprüft. Die 2010 aktualisierten WHO-Leitlinien für intensivierte Tuberkulose-Fallfindung und Isoniazid-Präventionstherapie für Menschen, die mit HIV in ressourcenbeschränkten Umgebungen leben, empfehlen die Verwendung eines klinischen Algorithmus für intensivierte Fallfindungsprogramme für Erwachsene und Jugendliche, die mit HIV leben, und es ist wichtig, dass die inkrementeller diagnostischer Nutzen zusammen mit der Durchführbarkeit und Kosteneffizienz dieser neuartigen TB-Diagnoseinstrumente für die Verwendung in intensivierten Fallfindungsprogrammen im Rahmen dieser aktualisierten Leitlinien bewertet werden.

Im Jahr 2009 veröffentlichte Cepheid den Xpert® MTB/RIF-Assay, das einzige System, das Antworten direkt aus unverarbeiteten Proben liefern kann, indem es die On-Board-Vorbereitung der Probe mit Echtzeit-PCR in weniger als 2 Stunden kombiniert. Darüber hinaus ermöglicht der Xpert® MTB/RIF-Assay simultane Molekulartests nach Bedarf zum Nachweis von M.tb- und RIF-Resistenz. Das GeneXpert™-System besteht aus einem GeneXpert-Instrument, einem PC und Einweg-Flüssigkeitskartuschen. Das System kombiniert Kartuschen-basierte Probenvorbereitung mit Amplifikation und Detektion in einem vollständig integrierten und automatisierten Nukleinsäure-Analysegerät. GeneXpert hat sich als genaues Werkzeug für die schnelle Diagnose von Tuberkulose sowohl in Abstrich-positiven als auch in Abstrich-negativen Proben erwiesen (wobei ein einzelner Xpert-Test eine Sensitivität von ~ 70 % in Abstrich-negativen Proben hat. Derzeit läuft eine große Demonstrationsstudie zu Gene Xpert in Mikroskopiezentren, und vorläufige Daten erscheinen vielversprechend. Die GeneXpert-Technologie wurde jedoch nicht als Teil einer Screening-Strategie zur intensivierten Fallfindung eingesetzt, und ihre praktische Durchführbarkeit als Point-of-Treatment-Diagnosetechnologie in einer mobilen Klinik wurde noch nicht bewertet.

In unserer jüngsten Übersichtsarbeit haben wir LAM im Urin als nützlichen „Rule-in“-Test für TB bei HIV-infizierten Personen mit fortgeschrittener Immunsuppression vorgeschlagen. Darüber hinaus macht die jüngste Entwicklung eines Point-of-Care-Urin-LAM-Lateral-Flow-Streifentests – der Certain TB® – mit vorläufigen Ergebnissen, die auf eine gleichwertige Leistung wie der LAM-ELISA hindeuten, ihn zu einem attraktiven Diagnostikum für Gebiete mit hoher HIV-Prävalenz. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass Urin-LAM in einer ARV-Klinik-basierten TB-Screening-Studie empfindlicher ist als die Abstrichmikroskopie. Die Verwendung des Lateral-Flow-Streifentests von Certain TB® wurde nicht als Teil einer intensivierten Fallfindungsstrategie für bevölkerungsbezogene Erhebungen untersucht. Der Lateral-Flow-Test Certain TB® wird zum Screening von HIV-infizierten Patienten am Point-of-Care innerhalb der Gemeinde und zur anschließenden Überweisung an eine TB-Klinik zur Sputum-basierten Diagnostik verwendet.

Die XACT-Studie hat ein randomisiertes Kontrollstudiendesign, um die Auswirkungen eines Pakets neuartiger TB-Diagnosetools in der Gemeinde unter Verwendung einer mobilen Einheit im Vergleich zu Standardmethoden zur intensiven Fallfindung zu bewerten. Die Durchführbarkeit einer neuen TB-Diagnostik am Point-of-Care wird untersucht, um festzustellen, ob der Anteil der Patienten, die eine TB-Behandlung erkennen, beginnen und abschließen, im Vergleich zum Standard-Diagnosearm größer ist. Darüber hinaus kann auch die Kosteneffektivität von entdeckten TB-Fällen und dem erfolgreichen Abschluss der Behandlung zwischen den Studienarmen untersucht werden.