Užitečnost intenzivnějšího vyhledávání případů v kombinaci s balíčkem nové diagnostiky TBC pomocí mobilní kliniky v Africe (XACT)

Navzdory nedávným pokrokům v diagnostice a dostupnosti účinné antituberkulózní léčby zůstává TBC jednou z nejničivějších infekčních chorob na světě s celosvětovou prevalencí více než 14 milionů v roce 2006. Ve vysoce zatížených komunitách s co-lokalizovanou epidemií HIV je hlavním problémem, který brání úsilí o kontrolu a propaguje epidemii TBC, velký rezervoár nediagnostikovaného onemocnění TBC. To představuje více než 50 % celkové zátěže TBC. Infekce HIV se svou atypickou, ale infekční prezentací, kdy je oslabena imunita, zhoršuje tento nezjištěný rezervoár. V komunitě tedy existuje velké množství případů, které nemají přístup ke zdravotní péči nebo tak činí pozdě v průběhu onemocnění, a dochází tak k pokračujícímu přenosu nemoci v rámci komunity. Pokud se tento počet případů nebude řešit, nebude epidemie TBC nikdy pod kontrolou.

Intenzivní vyhledávání případů se snaží tento problém řešit. Intenzivní vyhledávání případů je strategií k identifikaci a léčbě lidí s TBC, kteří z vlastní iniciativy nevyhledali diagnostické služby. Naproti tomu pasivní vyhledávání případů je schopno identifikovat pouze osoby s TBC, které se dostanou do zdravotnických zařízení. V roce 2008 partnerství WHO a Stop TB označilo intenzivnější zjišťování případů za jednu ze čtyř základních strategií prevence tuberkulózy nezbytných pro splnění šestého rozvojového cíle tisíciletí, kterým je snížení prevalence tuberkulózy do roku 2015 na polovinu. K dnešnímu dni řada studií prokázala úspěšnost intenzifikovaného zjišťování případů s cílem zvýšit míru detekce případů (zejména v populacích infikovaných HIV) a zkrátit dobu do diagnózy, čímž se omezí doprovodná morbidita a mortalita.

Vzhledem k důležitosti a povaze intenzivního vyhledávání případů, která je náročná na zdroje, je nezbytné, aby byla použita optimální, provozně proveditelná a nákladově nejefektivnější screeningová strategie. Dosud se screeningové strategie napříč studiemi značně lišily, ale všechny využívaly kombinaci screeningu symptomů, radiologické (CXR) a laboratorní diagnostiky založené na mikroskopickém centru (stěrová mikroskopie a, pokud je to možné a náklady umožňují, kultivace TBC). To je hlavní nedostatek, protože je nyní dobře známo, že tyto standardní diagnostické nástroje fungují neoptimálně, zejména v prostředích s vysokým výskytem HIV. S nedávným vývojem řady nových diagnostických nástrojů TBC s vynikajícím výkonem ve srovnání s konvenčními modalitami a potenciálem pro použití v místě péče (POC) a místě léčby je nezbytné, aby byly intenzivnější strategie vyhledávání případů. přezkoumáno. Aktualizované pokyny WHO z roku 2010 „Pokyny pro intenzivnější vyhledávání případů tuberkulózy a preventivní terapii isoniazidem pro lidi žijící s HIV v prostředí s omezenými zdroji“ doporučují použití klinického algoritmu pro intenzivnější programy vyhledávání případů pro dospělé a dospívající žijící s HIV a je důležité, aby přírůstkový diagnostický přínos spolu s proveditelností a nákladovou efektivitou těchto nových diagnostických nástrojů TBC bude posouzen pro použití v intenzivnějších programech zjišťování případů v kontextu těchto aktualizovaných pokynů.

V roce 2009 společnost Cepheid vydala test Xpert® MTB/RIF, který je jediným systémem schopným poskytovat odpovědi přímo z nezpracovaných vzorků kombinací přípravy vzorku na palubě s real-time PCR za méně než 2 hodiny. Navíc Xpert® MTB/RIF Assay umožňuje simultánní molekulární testování na vyžádání pro detekci M. tb a RIF rezistence. Systém GeneXpert™ se skládá z přístroje GeneXpert, osobního počítače a jednorázových fluidních kazet. Systém kombinuje přípravu vzorků na kazetě s amplifikací a detekcí v plně integrovaném a automatizovaném nástroji pro analýzu nukleových kyselin. GeneXpert se ukázal jako přesný nástroj pro rychlou diagnostiku tuberkulózy ve vzorcích s pozitivním i negativním stěrem (s jediným testem Xpert s citlivostí ~ 70 % ve vzorcích negativních na stěr. V současné době probíhá rozsáhlá demonstrační studie Gene Xpert založená v mikroskopických centrech a předběžné údaje se jeví jako slibné. Technologie GeneXpert však nebyla použita jako součást screeningové strategie pro intenzivnější vyhledávání případů a její provozně proveditelná diagnostická technologie v místě léčby na mobilní klinice nebyla dosud posouzena.

V našem nedávném přehledu jsme navrhli močovou LAM jako užitečný „pravidlo“ testu na TBC u jedinců infikovaných HIV s pokročilou imunosupresí. Navíc nedávný vývoj testu LAM s laterálním průtokem moči v místě péče – Determine TB® – s předběžnými výsledky naznačujícími ekvivalentní výkon jako LAM ELISA z něj činí přitažlivou diagnostiku pro oblasti s vysokou prevalencí HIV. Nedávná studie prokázala, že LAM v moči je citlivější než stěrová mikroskopie ve studii ARV klinického screeningu TBC. Použití proužkového testu s laterálním průtokem Determine TB® nebylo studováno jako součást intenzivnější strategie vyhledávání případů pro populační průzkumy. Test laterálního průtoku Determine TB® bude použit pro screening pacientů infikovaných HIV v místě péče v rámci komunity a následné doporučení na kliniku TBC pro diagnostiku založenou na sputu.

Studie XACT má design randomizované kontrolní studie k vyhodnocení dopadu balíčku nových diagnostických nástrojů TBC v komunitě pomocí mobilní jednotky ve srovnání se standardními metodami intenzivního vyhledávání případů. Bude zkoumána proveditelnost provádění nové diagnostiky TBC v místě péče, aby se zjistilo, zda je podíl pacientů identifikovaných, zahajujících a dokončovajících léčbu TBC větší ve srovnání se standardní diagnostickou větví. Dále lze také prozkoumat nákladovou efektivitu zjištěných případů TBC a úspěšného dokončení léčby mezi studijními větvemi.