L'utilité de la recherche intensive de cas associée à un ensemble de nouveaux diagnostics de la tuberculose à l'aide d'une clinique mobile en Afrique (XACT)

Malgré les progrès récents en matière de diagnostic et la disponibilité d'un traitement antituberculeux efficace, la tuberculose reste l'une des maladies infectieuses les plus dévastatrices au monde, avec une prévalence mondiale de plus de 14 millions de personnes en 2006. Dans les communautés fortement touchées par l'épidémie de VIH co-localisée, un problème majeur entravant les efforts de contrôle et promulguant l'épidémie de tuberculose est le grand réservoir de tuberculose non diagnostiquée. Cela représente plus de 50 % du fardeau total de la tuberculose. L'infection par le VIH avec sa présentation atypique mais infectieuse où l'immunité est atténuée aggrave ce réservoir non détecté. Ainsi, il y a un grand nombre de cas dans la communauté qui n'accèdent pas aux soins de santé ou qui le font tard au cours de la maladie et il y a donc une transmission continue de la maladie au sein de la communauté. Si ce nombre de cas n'est pas traité, l'épidémie de tuberculose ne sera jamais maîtrisée.

Le dépistage intensif des cas vise à résoudre ce problème. L'intensification de la recherche de cas est une stratégie pour identifier et traiter les personnes atteintes de tuberculose qui n'ont pas demandé de services de diagnostic de leur propre initiative. En revanche, la recherche passive des cas ne permet d'identifier que les personnes atteintes de tuberculose qui se présentent aux établissements de santé. En 2008, l'OMS et le partenariat Halte à la tuberculose ont identifié l'intensification de la recherche de cas comme l'une des quatre principales stratégies de prévention de la tuberculose nécessaires pour atteindre le sixième objectif du Millénaire pour le développement consistant à réduire de moitié la prévalence de la tuberculose d'ici 2015. À ce jour, un certain nombre d'études ont illustré le succès de l'intensification de la recherche de cas pour augmenter les taux de détection des cas (en particulier dans les populations infectées par le VIH) et pour raccourcir le délai de diagnostic, limitant ainsi la morbidité et la mortalité associées.

Compte tenu à la fois de l'importance et de la nature exigeante en ressources du dépistage intensif des cas, il est essentiel d'utiliser la stratégie de dépistage optimale, réalisable sur le plan opérationnel et la plus rentable. À ce jour, les stratégies de dépistage ont varié considérablement d'une étude à l'autre, mais toutes ont utilisé une combinaison de dépistage des symptômes, de radiologie (CXR) et de diagnostics de laboratoire basés sur la microscopie (microscopie de frottis et, si disponible et si le coût le permet, culture de la tuberculose). Il s'agit d'une lacune majeure car il est désormais bien établi que ces outils de diagnostic standard fonctionnent de manière sous-optimale, en particulier dans les contextes à forte prévalence du VIH. Avec le développement récent d'un certain nombre de nouveaux outils de diagnostic de la tuberculose avec des performances supérieures par rapport aux modalités conventionnelles, et le potentiel d'utilisation au point de service (POC) et au point de traitement, il est impératif d'intensifier les stratégies de dépistage des cas. revu. La mise à jour de 2010 de l'OMS intitulée « Lignes directrices pour la recherche intensive de cas de tuberculose et le traitement préventif à l'isoniazide pour les personnes vivant avec le VIH dans des contextes à ressources limitées » recommande l'utilisation d'un algorithme clinique pour les programmes intensifiés de recherche de cas pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et il est important que le que les avantages supplémentaires du diagnostic ainsi que la faisabilité et le rapport coût-efficacité de ces nouveaux outils de diagnostic de la tuberculose soient évalués en vue de leur utilisation dans les programmes intensifiés de dépistage des cas dans le contexte de ces lignes directrices mises à jour.

En 2009, Cepheid a lancé le test Xpert® MTB/RIF, qui est le seul système capable de fournir des réponses directement à partir d'échantillons non traités en combinant la préparation embarquée de l'échantillon avec la PCR en temps réel en moins de 2 heures. De plus, le test Xpert® MTB/RIF Assay permet des tests moléculaires simultanés à la demande pour la détection de la résistance M.tb et RIF. Le système GeneXpert™ se compose d'un instrument GeneXpert, d'un ordinateur personnel et de cartouches fluidiques jetables. Le système combine la préparation d'échantillons à base de cartouches avec l'amplification et la détection dans un instrument d'analyse d'acide nucléique entièrement intégré et automatisé. GeneXpert s'est avéré être un outil précis pour le diagnostic rapide de la tuberculose dans les échantillons à frottis positif et à frottis négatif (avec un seul test Xpert ayant une sensibilité d'environ 70 % dans les échantillons à frottis négatif. Une vaste étude de démonstration de Gene Xpert basée dans des centres de microscopie est actuellement en cours et les données préliminaires semblent prometteuses. Cependant, la technologie GeneXpert n'a pas été utilisée dans le cadre d'une stratégie de dépistage pour une recherche intensive des cas et sa faisabilité opérationnelle en tant que technologie de diagnostic au point de traitement basée dans une clinique mobile n'a pas encore été évaluée.

Dans notre revue récente, nous avons proposé la LAM urinaire comme un test utile pour la détection de la tuberculose chez les sujets infectés par le VIH présentant une immunosuppression avancée. De plus, le développement récent d'un test de bandelette urinaire à flux latéral LAM au point de service - le Determine TB® - avec des résultats préliminaires suggérant des performances équivalentes au LAM ELISA en fait un diagnostic attrayant pour les zones à forte prévalence du VIH. Une étude récente a montré que la MAMA urinaire était plus sensible que la microscopie de frottis dans une étude de dépistage de la tuberculose en clinique ARV. L'utilisation de la bandelette de test à flux latéral Determine TB® n'a pas été étudiée dans le cadre d'une stratégie de recherche de cas intensifiée pour les enquêtes basées sur la population. Le test de flux latéral Determine TB® sera utilisé pour le dépistage des patients infectés par le VIH au point de service au sein de la communauté et l'orientation ultérieure vers une clinique antituberculeuse pour un diagnostic basé sur les expectorations.

L'étude XACT a une conception d'étude de contrôle randomisée pour évaluer l'impact d'un ensemble de nouveaux outils de diagnostic de la tuberculose dans la communauté à l'aide d'une unité mobile par rapport aux méthodes standard de recherche intensive des cas. La faisabilité d'effectuer de nouveaux diagnostics de la tuberculose au point de service sera examinée pour déterminer si la proportion de patients identifiés, commençant et terminant le traitement de la tuberculose est supérieure à celle du bras de diagnostic standard. En outre, le rapport coût-efficacité des cas de tuberculose détectés et l'achèvement réussi du traitement entre les bras de l'étude peuvent également être étudiés.