La utilidad de la búsqueda intensificada de casos combinada con un paquete de nuevos diagnósticos de TB utilizando una clínica móvil en África (XACT)

A pesar de los avances recientes en el diagnóstico y la disponibilidad de un tratamiento antituberculoso eficaz, la TB sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más devastadoras del mundo, con una prevalencia mundial de más de 14 millones en 2006. En las comunidades de alta carga con la epidemia de VIH co-localizada, un problema importante que obstaculiza los esfuerzos de control y promulgación de la epidemia de TB es el gran reservorio de enfermedad de TB no diagnosticada. Esto comprende más del 50% de la carga total de TB. La infección por VIH con su presentación atípica pero infecciosa donde la inmunidad está atenuada empeora este reservorio no detectado. Por lo tanto, hay una gran cantidad de casos en la comunidad que no acceden a la atención médica o lo hacen tarde en el curso de la enfermedad y, por lo tanto, hay una transmisión continua de la enfermedad dentro de la comunidad. Si no se aborda este número de casos, la epidemia de tuberculosis nunca se controlará.

La búsqueda intensificada de casos busca abordar este problema. La búsqueda intensificada de casos es una estrategia para identificar y tratar a las personas con TB que no han buscado servicios de diagnóstico por iniciativa propia. Por el contrario, la búsqueda pasiva de casos solo puede identificar a las personas con TB que se presentan en los centros de atención médica. En 2008, la alianza entre la OMS y Stop TB identificó la búsqueda intensificada de casos como una de las cuatro estrategias básicas de prevención de la TB necesarias para alcanzar el sexto Objetivo de Desarrollo del Milenio de reducir a la mitad la prevalencia de la TB para 2015. Hasta la fecha, varios estudios han ilustrado el éxito de la búsqueda intensificada de casos para aumentar las tasas de detección de casos (especialmente en poblaciones infectadas por el VIH) y acortar el tiempo hasta el diagnóstico, lo que limita la morbilidad y la mortalidad concomitantes.

Dada la importancia y la naturaleza intensiva en recursos de la búsqueda intensificada de casos, es esencial que se utilice la estrategia de detección óptima, operacionalmente factible y más rentable. Hasta la fecha, las estrategias de detección han variado ampliamente entre los estudios, pero todos han usado una combinación de detección de síntomas, radiología (CXR) y diagnósticos de laboratorio basados ​​en el centro de microscopía (microscopía de frotis y, si está disponible y lo permite el costo, cultivo de TB). Esta es una deficiencia importante, ya que ahora está bien establecido que estas herramientas de diagnóstico estándar funcionan de manera subóptima, especialmente en entornos de alta prevalencia del VIH. Con el desarrollo reciente de una serie de herramientas de diagnóstico de TB novedosas con un rendimiento superior en comparación con las modalidades convencionales, y el potencial para el uso en el punto de atención (POC) y el punto de tratamiento, es imperativo que se intensifiquen las estrategias de búsqueda de casos. revisado. Las "Pautas para la búsqueda intensificada de casos de tuberculosis y la terapia preventiva con isoniazida para personas que viven con el VIH en entornos con recursos limitados" de la OMS, actualizadas en 2010, recomiendan el uso de un algoritmo clínico para los programas de búsqueda intensificada de casos para adultos y adolescentes que viven con el VIH y es importante que la el beneficio de diagnóstico incremental junto con la viabilidad y la rentabilidad de estas nuevas herramientas de diagnóstico de TB se evalúen para su uso en programas intensivos de detección de casos en el contexto de estas pautas actualizadas.

En 2009, Cepheid lanzó el ensayo Xpert® MTB/RIF, que es el único sistema capaz de brindar respuestas directamente a partir de muestras sin procesar al combinar la preparación de la muestra a bordo con PCR en tiempo real en menos de 2 horas. Además, el ensayo Xpert® MTB/RIF permite realizar pruebas moleculares simultáneas bajo demanda para la detección de resistencia a M.tb y RIF. El sistema GeneXpert™ consta de un instrumento GeneXpert, una computadora personal y cartuchos fluídicos desechables. El sistema combina la preparación de muestras basada en cartuchos con la amplificación y detección en un instrumento de análisis de ácidos nucleicos totalmente integrado y automatizado. Se ha demostrado que GeneXpert es una herramienta precisa para el diagnóstico rápido de la tuberculosis tanto en muestras con baciloscopía positiva como con baciloscopia negativa (con una sola prueba Xpert que tiene una sensibilidad de ~ 70 % en muestras con baciloscopía negativa). Actualmente se está realizando un gran estudio de demostración de Gene Xpert basado en centros de microscopía y los datos preliminares parecen prometedores. Sin embargo, la tecnología GeneXpert no se ha utilizado como parte de una estrategia de detección para intensificar la búsqueda de casos y aún no se ha evaluado su factibilidad operativa como tecnología de diagnóstico en el punto de tratamiento basada en una clínica móvil.

En nuestra revisión reciente, hemos propuesto LAM urinario como una prueba útil de "regla en" para TB en sujetos infectados por VIH con inmunosupresión avanzada. Además, el reciente desarrollo de una tira de prueba de flujo lateral LAM de orina en el punto de atención, Determine TB®, con resultados preliminares que sugieren un rendimiento equivalente al LAM ELISA, lo convierte en un diagnóstico atractivo para áreas de alta prevalencia de VIH. Un estudio reciente ha demostrado que la LAM en orina es más sensible que la microscopía de frotis en un estudio de detección de TB basado en una clínica ARV. El uso de la tira de prueba de flujo lateral Determine TB® no se ha estudiado como parte de una estrategia intensificada de búsqueda de casos para encuestas basadas en la población. La prueba de flujo lateral Determine TB® se utilizará para la detección de pacientes infectados por el VIH en el punto de atención dentro de la comunidad y la posterior derivación a la clínica de TB para diagnósticos basados ​​en esputo.

El estudio XACT tiene un diseño de estudio de control aleatorio para evaluar el impacto de un paquete de nuevas herramientas de diagnóstico de TB en la comunidad utilizando una unidad móvil en comparación con los métodos estándar de búsqueda intensiva de casos. Se examinará la viabilidad de realizar nuevos diagnósticos de TB en el punto de atención para determinar si la proporción de pacientes identificados, que inician y completan el tratamiento de TB es mayor en comparación con el brazo de diagnóstico estándar. Además, también se puede investigar la rentabilidad de los casos de TB detectados y que completan con éxito el tratamiento entre los brazos del estudio.