A utilidade da busca intensificada de casos combinada com um pacote de novos diagnósticos de TB usando uma clínica móvel na África (XACT)

Apesar dos recentes avanços no diagnóstico e da disponibilidade de tratamento antituberculose eficaz, a TB continua sendo uma das doenças infecciosas mais devastadoras do mundo, com uma prevalência global de mais de 14 milhões em 2006. Em comunidades de alta carga com a epidemia de HIV co-localizada, um grande problema que dificulta os esforços de controle e promulgação da epidemia de TB é o grande reservatório de doença de TB não diagnosticada. Isso compreende mais de 50% da carga total de TB. A infecção pelo HIV com sua apresentação atípica, porém infecciosa, onde a imunidade é atenuada, piora esse reservatório não detectado. Assim, há um grande número de casos na comunidade que não acessam os cuidados de saúde ou o fazem tardiamente no curso da doença e, portanto, há transmissão contínua da doença dentro da comunidade. Se esse número de casos não for abordado, a epidemia de tuberculose nunca será controlada.

A busca intensificada de casos procura resolver esse problema. A busca intensificada de casos é uma estratégia para identificar e tratar pessoas com TB que não procuraram serviços de diagnóstico por iniciativa própria. Por outro lado, a busca passiva de casos só é capaz de identificar pessoas com TB que se apresentam às unidades de saúde. Em 2008, a parceria entre a OMS e o Stop TB identificou a busca intensificada de casos como uma das quatro principais estratégias de prevenção da tuberculose necessárias para atingir o sexto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio de reduzir pela metade a prevalência da tuberculose até 2015. Até o momento, vários estudos ilustraram o sucesso da busca intensificada de casos para aumentar as taxas de detecção de casos (especialmente em populações infectadas pelo HIV) e reduzir o tempo para o diagnóstico, limitando assim a morbidade e mortalidade concomitantes.

Dada a importância e a natureza intensiva de recursos da busca intensificada de casos, é essencial que seja usada a estratégia de triagem ideal, operacionalmente viável e com melhor custo-benefício. Até o momento, as estratégias de triagem variaram amplamente entre os estudos, mas todos usaram uma combinação de triagem de sintomas, radiológica (CXR) e diagnósticos laboratoriais baseados em microscopia (baciloscopia e, se disponível e o custo permitir, cultura de TB). Esta é uma grande deficiência, pois agora está bem estabelecido que essas ferramentas de diagnóstico padrão funcionam de maneira subótima, especialmente em ambientes com alta prevalência de HIV. Com o recente desenvolvimento de uma série de novas ferramentas de diagnóstico de TB com desempenho superior em comparação com as modalidades convencionais e o potencial para uso no ponto de atendimento (POC) e no ponto de tratamento, é imperativo que estratégias intensificadas de busca de casos sejam revisado. As "Diretrizes para busca intensificada de casos de tuberculose e terapia preventiva com isoniazida para pessoas vivendo com HIV em ambientes com recursos limitados" atualizadas em 2010 da OMS recomendam o uso de um algoritmo clínico para programas de busca intensificada de casos para adultos e adolescentes vivendo com HIV e é importante que o o benefício diagnóstico incremental junto com a viabilidade e custo-efetividade dessas novas ferramentas de diagnóstico de TB sejam avaliados para uso em programas intensificados de busca de casos dentro do contexto dessas diretrizes atualizadas.

Em 2009, a Cepheid lançou o Xpert® MTB/RIF Assay, que é o único sistema capaz de fornecer respostas diretamente de amostras não processadas, combinando a preparação a bordo da amostra com PCR em tempo real em menos de 2 horas. Além disso, o Ensaio Xpert® MTB/RIF permite testes moleculares simultâneos sob demanda para a detecção de resistência a M.tb e RIF. O sistema GeneXpert™ consiste em um instrumento GeneXpert, computador pessoal e cartuchos de fluidos descartáveis. O sistema combina a preparação de amostra baseada em cartucho com amplificação e detecção em um instrumento de análise de ácido nucleico totalmente integrado e automatizado. O GeneXpert demonstrou ser uma ferramenta precisa para o diagnóstico rápido de tuberculose em amostras com baciloscopia positiva e negativa (com um único teste Xpert com sensibilidade de ~ 70% em amostras com baciloscopia negativa. Um grande estudo de demonstração do Gene Xpert baseado em centros de microscopia está atualmente em andamento e os dados preliminares parecem promissores. No entanto, a tecnologia GeneXpert não foi usada como parte de uma estratégia de triagem para busca intensificada de casos e sua viabilidade operacional como uma tecnologia de diagnóstico no ponto de tratamento baseada em uma clínica móvel ainda não foi avaliada.

Em nossa revisão recente, propusemos o LAM urinário como um teste de "regra" útil para TB em indivíduos infectados pelo HIV com imunossupressão avançada. Além disso, o recente desenvolvimento de um teste de fluxo lateral LAM de urina no local de atendimento - o Determine TB® - com resultados preliminares sugerindo desempenho equivalente ao LAM ELISA o torna um diagnóstico atraente para áreas de alta prevalência de HIV. Um estudo recente mostrou que o LAM urinário é mais sensível do que a baciloscopia em um estudo de triagem de TB baseado em clínica ARV. O uso do teste de fluxo lateral Determine TB® não foi estudado como parte de uma estratégia intensificada de busca de casos para pesquisas populacionais. O teste de fluxo lateral Determine TB® será usado para triagem de pacientes infectados pelo HIV no ponto de atendimento dentro da comunidade e subsequente encaminhamento clínico de TB para diagnóstico baseado em escarro.

O estudo XACT tem um desenho de estudo de controle randomizado para avaliar o impacto de um pacote de novas ferramentas de diagnóstico de TB na comunidade usando uma unidade móvel em comparação com métodos padrão de busca de casos intensivos. A viabilidade de realizar novos diagnósticos de TB no ponto de atendimento será examinada para determinar se a proporção de pacientes identificados, iniciando e concluindo o tratamento de TB é maior em comparação com o braço de diagnóstico padrão. Além disso, a relação custo-efetividade dos casos de TB detectados e a conclusão bem-sucedida do tratamento entre os braços do estudo também pode ser investigada.