Nytten av intensivert saksoppdagelse kombinert med en pakke med ny TB-diagnostikk ved bruk av en mobil klinikk i Afrika (XACT)

Til tross for nylige fremskritt innen diagnose og tilgjengeligheten av effektiv anti-tuberkuløs behandling er tuberkulose fortsatt en av verdens mest ødeleggende infeksjonssykdommer, med en global prevalens på mer enn 14 millioner i 2006. I høybyrdesamfunn med den samlokaliserte HIV-epidemien, er et stort problem som hindrer kontrollinnsatsen og kunngjøringen av tuberkuloseepidemien det store reservoaret av udiagnostisert tuberkulose. Dette utgjør over 50 % av den totale TB-byrden. HIV-infeksjon med sin atypiske, men likevel smittsomme presentasjon der immuniteten er svekket, forverrer dette uoppdagede reservoaret. Dermed er det en stor saksmengde i samfunnet som ikke får tilgang til helsehjelp eller gjør det sent i sykdomsforløpet og det er dermed pågående sykdomsoverføring i samfunnet. Hvis denne saksmengden ikke blir adressert, vil TB-epidemien aldri bli kontrollert.

Forsterket saksforskning søker å løse dette problemet. Intensivert case finding er en strategi for å identifisere og behandle personer med tuberkulose som ikke har søkt diagnostiske tjenester på eget initiativ. Derimot kan passive tilfeller bare identifisere personer med tuberkulose som presenterer seg for helseinstitusjoner. I 2008 identifiserte WHO og Stop TB-partnerskapet intensivert saksforskning som en av fire sentrale TB-forebyggingsstrategier som er nødvendige for å nå det sjette tusenårsmålet om å halvere forekomsten av TB innen 2015. Til dags dato har en rekke studier illustrert suksessen med intensivert saksoppdagelse for å øke antall tilfeller av oppdagelse (spesielt i HIV-infiserte populasjoner) og forkorte tiden til diagnose og derved begrense medfølgende sykelighet og dødelighet.

Gitt både viktigheten og ressurskrevende karakteren av intensivert saksoppdagelse er det avgjørende at den optimale, operasjonelt gjennomførbare og mest kostnadseffektive screeningstrategien brukes. Til dags dato har screeningsstrategiene variert mye på tvers av studier, men alle har brukt en kombinasjon av symptomscreening, radiologisk (CXR) og mikroskopisenterbasert laboratoriediagnostikk (utstryksmikroskopi og, hvis tilgjengelig og kostnadene tillater det, TB-kultur). Dette er en stor mangel ettersom det nå er godt etablert at disse standard diagnostiske verktøyene fungerer suboptimalt, spesielt i høye hiv-utbredte omgivelser. Med den nylige utviklingen av en rekke nye TB-diagnostiske verktøy med overlegen ytelse sammenlignet med konvensjonelle modaliteter, og potensialet for behandlingspunkt (POC) og behandlingspunktbruk, er det avgjørende at intensiverte strategier for å finne tilfeller anmeldt. Den 2010 oppdaterte WHO "Retningslinjer for intensivert tuberkulose-tilfellefunn og isoniazid-forebyggende terapi for mennesker som lever med HIV i ressursbegrensede omgivelser" anbefaler bruk av en klinisk algoritme for intensiverte case-finding-programmer for voksne og ungdom som lever med HIV, og det er viktig at inkrementell diagnostisk fordel sammen med gjennomførbarheten og kostnadseffektiviteten til disse nye TB-diagnostiske verktøyene vurderes for bruk i intensiverte programmer for å finne tilfeller innenfor konteksten av disse oppdaterte retningslinjene.

I 2009 ga Cepheid ut Xpert® MTB/RIF-analysen, som er det eneste systemet som kan levere svar direkte fra ubehandlede prøver ved å kombinere ombord forberedelse av prøven med sanntids-PCR på mindre enn 2 timer. I tillegg tillater Xpert® MTB/RIF-analysen samtidig on-demand molekylær testing for påvisning av M.tb og RIF-resistens. GeneXpert™-systemet består av et GeneXpert-instrument, en personlig datamaskin og engangsvæskepatroner. Systemet kombinerer patronbasert prøvepreparering med amplifikasjon og deteksjon i et fullt integrert og automatisert nukleinsyreanalyseinstrument. GeneXpert har vist seg å være et nøyaktig verktøy for rask diagnostisering av tuberkulose i både utstrykspositive og utstryksnegative prøver (med en enkelt Xpert-test som har en sensitivitet på ~70 % i utstryksnegative prøver. En stor demonstrasjonsstudie av Gene Xpert basert på mikroskopisentre pågår for tiden, og foreløpige data virker lovende. GeneXpert-teknologi har imidlertid ikke blitt brukt som en del av en screeningstrategi for intensivert saksoppdagelse, og dens operasjonelle gjennomførbare som et punkt-av-behandlingsdiagnostisk teknologi basert på en mobil klinikk er ennå ikke vurdert.

I vår nylige gjennomgang har vi foreslått urin LAM som en nyttig "regel i" test for tuberkulose hos HIV-infiserte personer med avansert immunsuppresjon. I tillegg gjør den nylige utviklingen av en punkt-of-care urin LAM lateral flow strip test – Determine TB® – med foreløpige resultater som tyder på tilsvarende ytelse som LAM ELISA, og gjør det til en tiltalende diagnose for områder med høy HIV prevalens. En fersk studie har vist at urin-LAM er mer følsom enn utstryk-mikroskopi i en ARV-klinikkbasert TB-screeningsstudie. Bruken av Determine TB® lateral flow strip test har ikke blitt studert som del av en intensivert case finding-strategi for populasjonsbaserte undersøkelser. Determine TB® lateral flow-testen vil bli brukt til screening av HIV-infiserte pasienter på pleiepunkt i samfunnet og påfølgende henvisning til TB-klinikk for sputumbasert diagnostikk.

XACT-studien har et randomisert kontrollstudiedesign for å evaluere virkningen av en pakke med nye TB-diagnostiske verktøy i samfunnet ved bruk av en mobil enhet sammenlignet med standard metoder for å finne intensive tilfeller. Muligheten for å utføre ny TB-diagnostikk på pleiepunktet vil bli undersøkt for å avgjøre om andelen pasienter som identifiseres, starter og fullfører TB-behandling, er større sammenlignet med standard diagnostisk arm. Videre kan kostnadseffektiviteten av tuberkulosetilfeller oppdaget og vellykket fullføring av behandling mellom studiearmer også undersøkes.