Użyteczność zintensyfikowanego wyszukiwania przypadków w połączeniu z pakietem nowatorskiej diagnostyki gruźlicy przy użyciu mobilnej kliniki w Afryce (XACT)

Pomimo ostatnich postępów w diagnostyce i dostępności skutecznego leczenia przeciwgruźliczego, gruźlica pozostaje jedną z najbardziej wyniszczających chorób zakaźnych na świecie, z chorobowością na świecie przekraczającą 14 milionów w 2006 roku. W społecznościach o dużym obciążeniu współlokalizacją epidemii HIV głównym problemem utrudniającym wysiłki kontrolne i rozpowszechnianie epidemii gruźlicy jest duży rezerwuar niezdiagnozowanej gruźlicy. Stanowi to ponad 50% całkowitego obciążenia gruźlicą. Zakażenie wirusem HIV z jego nietypową, ale zakaźną postacią, w której odporność jest osłabiona, pogarsza ten niewykryty rezerwuar. W związku z tym w społeczności występuje duża liczba przypadków, które nie mają dostępu do opieki zdrowotnej lub robią to późno w przebiegu choroby, a zatem trwa przenoszenie chorób w społeczności. Jeśli ta liczba spraw nie zostanie rozwiązana, epidemia gruźlicy nigdy nie zostanie opanowana.

Zintensyfikowane wykrywanie przypadków ma na celu rozwiązanie tego problemu. Zintensyfikowane wykrywanie przypadków jest strategią identyfikacji i leczenia osób chorych na gruźlicę, które nie zgłosiły się do pomocy diagnostycznej z własnej inicjatywy. Natomiast pasywne wykrywanie przypadków jest w stanie zidentyfikować tylko osoby z gruźlicą zgłaszające się do placówek opieki zdrowotnej. W 2008 roku partnerstwo WHO i Stop TB określiło zintensyfikowane wykrywanie przypadków jako jedną z czterech podstawowych strategii zapobiegania gruźlicy niezbędnych do osiągnięcia szóstego Milenijnego Celu Rozwoju, jakim jest zmniejszenie o połowę częstości występowania gruźlicy do 2015 roku. Do tej pory wiele badań ilustrowało sukces zintensyfikowanego wykrywania przypadków w celu zwiększenia wskaźników wykrywalności przypadków (szczególnie w populacjach zakażonych wirusem HIV) i skrócenia czasu do postawienia diagnozy, ograniczając w ten sposób zachorowalność i śmiertelność towarzyszącą.

Biorąc pod uwagę zarówno znaczenie, jak i zasobochłonny charakter zintensyfikowanego wyszukiwania przypadków, niezbędne jest zastosowanie optymalnej, wykonalnej operacyjnie i najbardziej opłacalnej strategii przesiewowej. Do tej pory strategie badań przesiewowych różniły się znacznie w zależności od badań, ale we wszystkich stosowano kombinację badań przesiewowych objawów, radiologicznych (CXR) i diagnostyki laboratoryjnej opartej na ośrodku mikroskopowym (mikroskopia rozmazowa oraz, jeśli to możliwe i na ile pozwalają na to koszty, hodowla gruźlicy). Jest to poważny mankament, ponieważ obecnie dobrze wiadomo, że te standardowe narzędzia diagnostyczne działają nieoptymalnie, zwłaszcza w warunkach wysokiego rozpowszechnienia HIV. W związku z niedawnym opracowaniem wielu nowatorskich narzędzi diagnostycznych gruźlicy o lepszych parametrach w porównaniu z metodami konwencjonalnymi oraz potencjałem wykorzystania w miejscu opieki (POC) i w miejscu leczenia, konieczne jest zintensyfikowanie strategii wyszukiwania przypadków Oceniony. Zaktualizowane w 2010 roku WHO „Wytyczne dotyczące intensywnego wykrywania przypadków gruźlicy i izoniazydowej terapii zapobiegawczej dla osób żyjących z HIV w warunkach ograniczonych zasobów” zalecają stosowanie algorytmu klinicznego w programach zintensyfikowanego wyszukiwania przypadków u dorosłych i młodzieży żyjących z HIV i ważne jest, aby dodatkowe korzyści diagnostyczne wraz z wykonalnością i opłacalnością tych nowych narzędzi diagnostycznych gruźlicy zostały ocenione pod kątem wykorzystania w zintensyfikowanych programach wyszukiwania przypadków w kontekście niniejszych zaktualizowanych wytycznych.

W 2009 roku firma Cepheid wypuściła test Xpert® MTB/RIF, który jako jedyny jest w stanie dostarczyć odpowiedzi bezpośrednio z nieprzetworzonych próbek, łącząc przygotowanie próbki na pokładzie z PCR w czasie rzeczywistym w czasie krótszym niż 2 godziny. Dodatkowo test Xpert® MTB/RIF pozwala na równoczesne wykonywanie testów molekularnych na żądanie w celu wykrycia oporności na M.tb i RIF. System GeneXpert™ składa się z instrumentu GeneXpert, komputera osobistego i jednorazowych wkładów płynowych. System łączy przygotowanie próbki na kartridżu z amplifikacją i detekcją w całkowicie zintegrowanym i zautomatyzowanym urządzeniu do analizy kwasów nukleinowych. Wykazano, że GeneXpert jest dokładnym narzędziem do szybkiego diagnozowania gruźlicy zarówno w próbkach rozmazowo dodatnich, jak i ujemnych (pojedynczy test Xpert ma czułość ~ 70% w próbkach rozmazowo ujemnych. Obecnie trwają duże badania demonstracyjne Gene Xpert w centrach mikroskopowych, a wstępne dane wydają się obiecujące. Jednak technologia GeneXpert nie została wykorzystana jako część strategii badań przesiewowych w celu zintensyfikowanego wykrywania przypadków, a jej wykonalność operacyjna jako technologia diagnostyczna w punkcie leczenia oparta na mobilnej klinice nie została jeszcze oceniona.

W naszym niedawnym przeglądzie zaproponowaliśmy LAM w moczu jako przydatny test „reguły” gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV z zaawansowaną immunosupresją. Ponadto niedawny rozwój testu paskowego bocznego przepływu moczu LAM w miejscu opieki — Determine TB® — ze wstępnymi wynikami sugerującymi wydajność równoważną testowi LAM ELISA, czyni go atrakcyjnym narzędziem diagnostycznym w obszarach o wysokim rozpowszechnieniu HIV. Niedawne badanie wykazało, że LAM moczu jest bardziej czuła niż mikroskopia rozmazowa w klinicznym badaniu przesiewowym gruźlicy ARV. Zastosowanie testu paskowego bocznego przepływu Determine TB® nie było badane w ramach zintensyfikowanej strategii wyszukiwania przypadków w badaniach populacyjnych. Test bocznego przepływu Determine TB® będzie używany do badań przesiewowych pacjentów zakażonych wirusem HIV w punktach opieki w danej społeczności, a następnie kierowanych do poradni gruźlicy w celu wykonania diagnostyki opartej na plwocinie.

Badanie XACT ma randomizowany projekt badania kontrolnego w celu oceny wpływu pakietu nowatorskich narzędzi diagnostycznych gruźlicy w społeczności przy użyciu jednostki mobilnej w porównaniu ze standardowymi metodami intensywnego wyszukiwania przypadków. Wykonalność wykonania nowej diagnostyki gruźlicy w punkcie opieki zostanie zbadana w celu ustalenia, czy odsetek pacjentów zidentyfikowanych, rozpoczynających i kończących leczenie gruźlicy jest większy w porównaniu ze standardową grupą diagnostyczną. Ponadto można również zbadać opłacalność wykrytych przypadków gruźlicy i pomyślnego zakończenia leczenia między ramionami badania.