Nyttan av intensifierad fallsökning i kombination med ett paket med ny TB-diagnostik med hjälp av en mobil klinik i Afrika (XACT)

Trots de senaste framstegen inom diagnostik och tillgången till effektiv anti-tuberkulös behandling är TB fortfarande en av världens mest förödande infektionssjukdomar, med en global prevalens på mer än 14 miljoner år 2006. I högt belastade samhällen med den samlokaliserade hiv-epidemin är ett stort problem som hindrar kontrollinsatser och sprider tuberkulosepidemin den stora reservoaren av odiagnostiserad tuberkulossjukdom. Detta utgör över 50 % av den totala TB-bördan. HIV-infektion med sin atypiska men ändå smittsamma presentation där immuniteten är försvagad förvärrar denna oupptäckta reservoar. Det finns alltså en stor ärendemängd i samhället som inte får tillgång till sjukvård eller gör det sent i sjukdomsförloppet och det pågår alltså en pågående sjukdomsöverföring inom samhället. Om denna fallbelastning inte åtgärdas kommer TB-epidemin aldrig att kontrolleras.

Intensifierad ärendesökning försöker lösa detta problem. Intensifierat fallsökning är en strategi för att identifiera och behandla personer med tuberkulos som inte har sökt diagnostiska tjänster på eget initiativ. Däremot kan passivt fall endast identifiera personer med tuberkulos som uppträder på vårdinrättningar. Under 2008 identifierade WHO och Stop TB-partnerskapet intensifierad fallsökning som en av fyra centrala TB-preventionsstrategier som är nödvändiga för att nå det sjätte millennieutvecklingsmålet att halvera prevalensen av TB till 2015. Hittills har ett antal studier illustrerat framgången med intensifierad fallsökning för att öka antalet fallupptäckta (särskilt i HIV-infekterade populationer) och för att förkorta tiden till diagnos och därigenom begränsa åtföljande sjuklighet och dödlighet.

Med tanke på både vikten och resurskrävande karaktären av intensifierad ärendesökning är det viktigt att den optimala, operativt genomförbara och mest kostnadseffektiva screeningstrategin används. Hittills har screeningstrategier varierat kraftigt mellan studier men alla har använt en kombination av symtomscreening, radiologisk (CXR) och mikroskopicenterbaserad laboratoriediagnostik (utstryksmikroskopi och, om tillgängligt och kostnaden tillåter, TB-odling). Detta är en stor brist eftersom det nu är väl etablerat att dessa standarddiagnostiska verktyg fungerar suboptimalt, särskilt i miljöer med hög hiv-förekomst. Med den senaste utvecklingen av ett antal nya diagnostiska verktyg för tuberkulos med överlägsen prestanda jämfört med konventionella modaliteter, och potentialen för point-of-care (POC) och point-of-treatment-användning, är det absolut nödvändigt att intensifierade strategier för att hitta fall. recenserad. 2010 års uppdaterade WHO "Riktlinjer för att hitta intensivt tuberkulosfall och isoniazidförebyggande behandling för personer som lever med hiv i miljöer med begränsade resurser" rekommenderar användningen av en klinisk algoritm för intensifierade program för att hitta fall för vuxna och ungdomar som lever med hiv och det är viktigt att inkrementell diagnostisk nytta tillsammans med genomförbarheten och kostnadseffektiviteten hos dessa nya TB-diagnostiska verktyg utvärderas för användning i intensifierade program för att hitta fall inom ramen för dessa uppdaterade riktlinjer.

2009 släppte Cepheid Xpert® MTB/RIF-analysen, som är det enda systemet som kan leverera svar direkt från obearbetade prover genom att kombinera ombordberedning av provet med realtids-PCR på mindre än 2 timmar. Dessutom tillåter Xpert® MTB/RIF-analysen samtidiga molekylära tester på begäran för detektering av M.tb- och RIF-resistens. GeneXpert™-systemet består av ett GeneXpert-instrument, persondator och engångsvätskepatroner. Systemet kombinerar patronbaserad provberedning med amplifiering och detektion i ett helt integrerat och automatiserat nukleinsyraanalysinstrument. GeneXpert har visat sig vara ett korrekt verktyg för snabb diagnos av tuberkulos i både utstrykspositiva och utstryksnegativa prover (med ett enda Xpert-test med en känslighet på ~70 % i utstryksnegativa prover. En stor demonstrationsstudie av Gene Xpert baserad på mikroskopicenter pågår för närvarande och preliminära data verkar lovande. GeneXpert-teknologi har dock inte använts som en del av en screeningstrategi för intensifierad upptäckt av fall och dess funktionsduglighet som en diagnostisk teknik för behandlingsställe baserad på en mobil klinik har ännu inte utvärderats.

I vår senaste recension har vi föreslagit urin-LAM som en användbar "regel i" test för tuberkulos hos HIV-infekterade patienter med avancerad immunsuppression. Dessutom gör den senaste utvecklingen av ett punkt-of-care urin LAM lateral flow strip-test - Determine TB® - med preliminära resultat som tyder på motsvarande prestanda som LAM ELISA gör det till en tilltalande diagnostik för områden med hög HIV-prevalens. En nyligen genomförd studie har visat att urin-LAM är känsligare än utstryksmikroskopi i en ARV-klinikbaserad TB-screeningstudie. Användningen av Determine TB® lateral flow strip test har inte studerats som en del av en intensifierad strategi för att hitta fall för befolkningsbaserade undersökningar. Det laterala flödestestet Determine TB® kommer att användas för screening av HIV-infekterade patienter vid vårdpunkten inom samhället och efterföljande TB-klinikremiss för sputumbaserad diagnostik.

XACT-studien har en randomiserad kontrollstudiedesign för att utvärdera effekten av ett paket med nya TB-diagnostikverktyg i samhället med hjälp av en mobil enhet jämfört med standardmetoder för att hitta intensiva fall. Möjligheten att utföra ny TB-diagnostik vid vårdpunkten kommer att undersökas för att fastställa om andelen patienter som identifieras, påbörjar och fullföljer TB-behandling är större jämfört med standarddiagnostikarmen. Vidare kan kostnadseffektiviteten av TB-fall som upptäcks och framgångsrikt slutföra behandling mellan studiearmarna också undersökas.