L'utilità dell'intensificazione della ricerca dei casi combinata con un pacchetto di nuovi strumenti diagnostici per la tubercolosi utilizzando una clinica mobile in Africa (XACT)

Nonostante i recenti progressi nella diagnosi e la disponibilità di un efficace trattamento antitubercolare, la tubercolosi rimane una delle malattie infettive più devastanti al mondo, con una prevalenza globale di oltre 14 milioni nel 2006. Nelle comunità ad alto carico con l'epidemia di HIV co-localizzata, un grave problema che ostacola gli sforzi di controllo e promulga l'epidemia di tubercolosi è il grande serbatoio di malattia tubercolare non diagnosticata. Ciò comprende oltre il 50% del carico totale di tubercolosi. L'infezione da HIV con la sua presentazione atipica ma infettiva in cui l'immunità è attenuata peggiora questo serbatoio non rilevato. Pertanto, vi è un elevato numero di casi nella comunità che non accede all'assistenza sanitaria o lo fa in una fase avanzata della malattia e vi è quindi una trasmissione della malattia in corso all'interno della comunità. Se questo carico di lavoro non viene affrontato, l'epidemia di tubercolosi non sarà mai controllata.

La ricerca di casi intensificata cerca di affrontare questo problema. La ricerca intensiva dei casi è una strategia per identificare e trattare le persone con tubercolosi che non hanno cercato servizi diagnostici di propria iniziativa. Al contrario, la ricerca passiva dei casi è in grado di identificare solo le persone con tubercolosi che si presentano alle strutture sanitarie. Nel 2008 l'OMS e la partnership Stop TB hanno identificato l'intensificazione della ricerca di casi come una delle quattro strategie fondamentali di prevenzione della tubercolosi necessarie per raggiungere il sesto obiettivo di sviluppo del Millennio di dimezzare la prevalenza della tubercolosi entro il 2015. Ad oggi, numerosi studi hanno illustrato il successo dell'intensificata ricerca dei casi nell'aumentare i tassi di rilevamento dei casi (specialmente nelle popolazioni con infezione da HIV) e nell'abbreviare il tempo alla diagnosi, limitando così la morbilità e la mortalità associate.

Data l'importanza e la natura ad alta intensità di risorse della ricerca intensificata dei casi, è essenziale utilizzare la strategia di screening ottimale, fattibile dal punto di vista operativo e più conveniente. Ad oggi, le strategie di screening sono variate ampiamente tra gli studi, ma tutti hanno utilizzato una combinazione di screening dei sintomi, radiologia (CXR) e diagnostica di laboratorio basata su microscopia (microscopia a striscio e, se disponibile e costi permettendo, coltura della tubercolosi). Questa è una grave lacuna in quanto è ormai ben stabilito che questi strumenti diagnostici standard funzionano in modo non ottimale, specialmente in contesti ad alta prevalenza di HIV. Con il recente sviluppo di una serie di nuovi strumenti diagnostici per la tubercolosi con prestazioni superiori rispetto alle modalità convenzionali e il potenziale per l'utilizzo al punto di cura (POC) e al punto di trattamento, è imperativo intensificare le strategie di ricerca dei casi rivisto. Le "Linee guida per l'individuazione di casi di tubercolosi intensificata e la terapia preventiva con isoniazide per le persone che vivono con l'HIV in ambienti con risorse limitate" dell'OMS aggiornate al 2010 raccomandano l'uso di un algoritmo clinico per programmi di ricerca di casi intensificati per adulti e adolescenti che vivono con l'HIV ed è importante che il beneficio diagnostico incrementale insieme alla fattibilità e al rapporto costo-efficacia di questi nuovi strumenti diagnostici per la tubercolosi da utilizzare in programmi di ricerca di casi intensificati nel contesto di queste linee guida aggiornate.

Nel 2009, Cepheid ha rilasciato Xpert® MTB/RIF Assay, che è l'unico sistema in grado di fornire risposte direttamente da campioni non elaborati combinando la preparazione a bordo del campione con la PCR in tempo reale in meno di 2 ore. Inoltre, Xpert® MTB/RIF Assay consente test molecolari simultanei su richiesta per il rilevamento della resistenza M.tb e RIF. Il sistema GeneXpert™ è costituito da uno strumento GeneXpert, un personal computer e cartucce fluidiche monouso. Il sistema combina la preparazione del campione basata su cartuccia con l'amplificazione e il rilevamento in uno strumento di analisi dell'acido nucleico completamente integrato e automatizzato. GeneXpert ha dimostrato di essere uno strumento accurato per la diagnosi rapida della tubercolosi sia in campioni striscio positivi che negativi (con un singolo test Xpert che ha una sensibilità di ~ 70% in campioni striscio negativi. È attualmente in corso un ampio studio dimostrativo di Gene Xpert basato su centri di microscopia ei dati preliminari sembrano promettenti. Tuttavia, la tecnologia GeneXpert non è stata utilizzata come parte di una strategia di screening per l'individuazione di casi intensificati e la sua fattibilità operativa come tecnologia diagnostica al punto di trattamento basata in una clinica mobile non è stata ancora valutata.

Nella nostra recente revisione abbiamo proposto il LAM urinario come un utile test "regola in" per la tubercolosi in soggetti con infezione da HIV con immunosoppressione avanzata. Inoltre, il recente sviluppo di un test con striscia a flusso laterale LAM delle urine point-of-care - il Determina TB® - con risultati preliminari che suggeriscono prestazioni equivalenti al LAM ELISA, lo rende una diagnostica interessante per le aree ad alta prevalenza di HIV. Uno studio recente ha dimostrato che il LAM urinario è più sensibile della microscopia a striscio in uno studio di screening della tubercolosi basato su clinica ARV. L'uso del test della striscia di flusso laterale Determina TB® non è stato studiato come parte di una strategia di ricerca di casi intensificata per indagini basate sulla popolazione. Il test di flusso laterale Determina TB® verrà utilizzato per lo screening dei pazienti con infezione da HIV presso il punto di cura all'interno della comunità e il successivo rinvio alla clinica per la tubercolosi per la diagnostica basata sull'espettorato.

Lo studio XACT ha un disegno di studio di controllo randomizzato per valutare l'impatto di un pacchetto di nuovi strumenti diagnostici per la tubercolosi nella comunità utilizzando un'unità mobile rispetto ai metodi standard di ricerca di casi intensivi. Verrà esaminata la fattibilità dell'esecuzione di una nuova diagnostica della tubercolosi presso il punto di cura per determinare se la percentuale di pazienti identificati, che iniziano e completano il trattamento della tubercolosi è maggiore rispetto al braccio diagnostico standard. Inoltre, è possibile esaminare anche il rapporto costo-efficacia dei casi di tubercolosi rilevati e completare con successo il trattamento tra i bracci dello studio.