Het nut van geïntensiveerde casusopsporing gecombineerd met een pakket nieuwe tbc-diagnostiek met behulp van een mobiele kliniek in Afrika (XACT)

Ondanks recente vooruitgang in de diagnose en de beschikbaarheid van effectieve antituberculeuze behandelingen blijft tbc een van de meest verwoestende infectieziekten ter wereld, met een wereldwijde prevalentie van meer dan 14 miljoen in 2006. In zwaar belaste gemeenschappen met de gelijktijdig gelokaliseerde hiv-epidemie, is een groot probleem dat de controle-inspanningen belemmert en de verspreiding van de tbc-epidemie verspreidt, het grote reservoir van niet-gediagnosticeerde tbc-ziekte. Dit omvat meer dan 50% van de totale tbc-last. HIV-infectie met zijn atypische maar besmettelijke presentatie waarbij de immuniteit verzwakt is, verergert dit onopgemerkte reservoir. Er is dus een grote caseload in de gemeenschap die geen toegang heeft tot gezondheidszorg of dit laat in de loop van de ziekte doet, en er is dus een voortdurende overdracht van ziekten binnen de gemeenschap. Als deze caseload niet wordt aangepakt, zal de tbc-epidemie nooit onder controle worden gebracht.

Geïntensiveerde casusbevinding probeert dit probleem aan te pakken. Intensievere casusopsporing is een strategie om mensen met tbc te identificeren en te behandelen die niet op eigen initiatief diagnostische hulp hebben gezocht. Daarentegen kan passieve casusbevinding alleen mensen met tbc identificeren die zich bij zorginstellingen melden. In 2008 identificeerde het partnerschap tussen de WHO en Stop TB geïntensiveerde opsporing van gevallen als een van de vier belangrijkste strategieën voor tbc-preventie die nodig zijn om de zesde millenniumdoelstelling voor ontwikkeling te halen, namelijk de prevalentie van tbc tegen 2015 halveren. Tot op heden hebben een aantal onderzoeken het succes aangetoond van geïntensiveerde casusopsporing om de detectiepercentages te verhogen (vooral bij HIV-geïnfecteerde populaties) en om de tijd tot diagnose te verkorten, waardoor de daarmee gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit worden beperkt.

Gezien zowel het belang als de middelenintensieve aard van geïntensiveerde casusopsporing is het essentieel dat de optimale, operationeel haalbare en meest kosteneffectieve screeningstrategie wordt gebruikt. Tot op heden varieerden de screeningstrategieën sterk tussen studies, maar ze gebruikten allemaal een combinatie van symptoomscreening, radiologische (CXR) en op microscopie gebaseerde laboratoriumdiagnostiek (uitstrijkmicroscopie en, indien beschikbaar en als de kosten het toelaten, tbc-kweek). Dit is een grote tekortkoming, aangezien het nu algemeen bekend is dat deze standaard diagnostische hulpmiddelen suboptimaal presteren, vooral in omgevingen met veel HIV-overheersing. Met de recente ontwikkeling van een aantal nieuwe tbc-diagnostische hulpmiddelen met superieure prestaties in vergelijking met conventionele modaliteiten, en het potentieel voor point-of-care (POC) en point-of-treatment gebruik, is het absoluut noodzakelijk dat geïntensiveerde strategieën voor het vinden van casussen worden ontwikkeld. beoordeeld. De bijgewerkte WHO-richtlijnen uit 2010 voor geïntensiveerde opsporing van gevallen van tuberculose en preventieve therapie met isoniazide voor mensen die leven met hiv in een omgeving met beperkte middelen beveelt het gebruik aan van een klinisch algoritme voor geïntensiveerde programma's voor het opsporen van gevallen voor volwassenen en adolescenten die leven met hiv en het is belangrijk dat de incrementeel diagnostisch voordeel samen met de haalbaarheid en kosteneffectiviteit van deze nieuwe tbc-diagnostische hulpmiddelen worden beoordeeld voor gebruik in geïntensiveerde casusopsporingsprogramma's binnen de context van deze bijgewerkte richtlijnen.

In 2009 bracht Cepheid de Xpert® MTB/RIF-assay uit, het enige systeem dat rechtstreeks antwoorden kan geven op basis van onverwerkte monsters door de voorbereiding van het monster aan boord te combineren met real-time PCR in minder dan 2 uur. Bovendien maakt de Xpert® MTB/RIF-assay gelijktijdige on-demand moleculaire tests mogelijk voor de detectie van M.tb- en RIF-resistentie. Het GeneXpert™-systeem bestaat uit een GeneXpert-instrument, een personal computer en wegwerpvloeistofpatronen. Het systeem combineert op cartridges gebaseerde monstervoorbereiding met amplificatie en detectie in een volledig geïntegreerd en geautomatiseerd nucleïnezuuranalyse-instrument. Het is aangetoond dat GeneXpert een nauwkeurig hulpmiddel is voor de snelle diagnose van tuberculose in zowel uitstrijk-positieve als uitstrijk-negatieve monsters (met een enkele Xpert-test met een gevoeligheid van ~ 70% in uitstrijk-negatieve monsters. Een grote demonstratiestudie van Gene Xpert, gebaseerd op microscopiecentra, is momenteel aan de gang en voorlopige gegevens lijken veelbelovend. De GeneXpert-technologie is echter niet gebruikt als onderdeel van een screeningstrategie voor geïntensiveerde casusopsporing en de operationele haalbaarheid ervan als diagnostische technologie op het behandelpunt in een mobiele kliniek is nog niet beoordeeld.

In ons recente overzicht hebben we urinaire LAM voorgesteld als een bruikbare "rule in"-test voor tbc bij met HIV geïnfecteerde proefpersonen met geavanceerde immuunonderdrukking. Bovendien maakt de recente ontwikkeling van een point-of-care urine LAM lateral flow strip test - de Bepaal TB® - met voorlopige resultaten die gelijkwaardige prestaties suggereren als de LAM ELISA, het een aantrekkelijke diagnose voor gebieden met een hoge HIV-prevalentie. Een recent onderzoek heeft aangetoond dat urine-LAM gevoeliger is dan uitstrijkmicroscopie in een ARV-klinisch onderzoek naar tbc-screening. Het gebruik van de Bepaal TB® lateral flow strip-test is niet onderzocht als onderdeel van een geïntensiveerde strategie voor het vinden van gevallen voor bevolkingsonderzoeken. De Bepaal TB® laterale flow-test zal worden gebruikt voor het screenen van HIV-geïnfecteerde patiënten op het zorgpunt binnen de gemeenschap en de daaropvolgende verwijzing naar de tbc-kliniek voor op sputum gebaseerde diagnostiek.

De XACT-studie heeft een gerandomiseerde controlestudie om de impact te evalueren van een pakket nieuwe tbc-diagnostische hulpmiddelen in de gemeenschap met behulp van een mobiele eenheid in vergelijking met standaard methoden voor het opsporen van intensieve gevallen. De haalbaarheid van het uitvoeren van nieuwe tbc-diagnostiek op het zorgpunt zal worden onderzocht om te bepalen of het percentage patiënten dat wordt geïdentificeerd, gestart en voltooid, groter is in vergelijking met de standaard diagnostische arm. Verder kan ook de kosteneffectiviteit van gedetecteerde tbc-gevallen en het succesvol afronden van de behandeling tussen studiearmen worden onderzocht.