Tehostetun tapausselvityksen hyödyllisyys yhdistettynä uuteen tuberkuloosidiagnostiikkapakettiin mobiiliklinikalla Afrikassa (XACT)

Diagnoosin viimeaikaisesta edistymisestä ja tehokkaan tuberkuloosihoidon saatavuudesta huolimatta tuberkuloosi on edelleen yksi maailman tuhoisimmista tartuntataudeista, ja vuonna 2006 maailmanlaajuisesti esiintyi yli 14 miljoonaa ihmistä. Suurin kuormitusyhteisöissä, joissa samanaikaisesti esiintyy HIV-epidemiaa, suuri ongelma, joka haittaa torjuntatoimia ja tuberkuloosiepidemian leviämistä, on suuri diagnosoimattoman tuberkuloositaudin säiliö. Tämä on yli 50 % tuberkuloosin kokonaistaakasta. HIV-infektio, jossa on epätyypillinen mutta tarttuva esitys, jossa immuniteetti on heikentynyt, pahentaa tätä havaitsematonta säiliötä. Näin ollen yhteisössä on suuri tapausmäärä, jotka eivät pääse terveydenhuoltoon tai tekevät sen myöhään taudin edetessä, ja siten taudin leviäminen yhteisössä on jatkuvaa. Jos tähän tapausmäärään ei puututa, tuberkuloosiepidemiaa ei koskaan saada hallintaan.

Tehostettu tapausten etsintä pyrkii ratkaisemaan tämän ongelman. Tehostettu tapausselvitys on strategia, jolla tunnistetaan ja hoidetaan tuberkuloosipotilaita, jotka eivät ole hakeneet diagnoosipalveluita omasta aloitteestaan. Sitä vastoin passiivisella tapauslöydöllä voidaan tunnistaa vain tuberkuloosia sairastavat ihmiset, jotka hakeutuvat terveydenhuoltoon. Vuonna 2008 WHO ja Stop TB -kumppanuus määritteli tehostetun tapausten löytämisen yhdeksi neljästä keskeisestä tuberkuloosin ehkäisystrategiasta, jotka ovat välttämättömiä kuudennen vuosituhannen kehitystavoitteen saavuttamiseksi tuberkuloosin levinneisyyden puolittamisesta vuoteen 2015 mennessä. Tähän mennessä useat tutkimukset ovat osoittaneet tehostettujen tapausten havaitsemisen onnistumista tapausten havaitsemisasteen lisäämisessä (erityisesti HIV-tartunnan saaneissa populaatioissa) ja lyhentäen diagnoosiin kuluvaa aikaa, mikä rajoittaa siihen liittyvää sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

Kun otetaan huomioon sekä tehostetun tapausten etsinnän tärkeys että resurssit vaativa luonne, on olennaista, että käytetään optimaalista, toiminnallisesti toteuttamiskelpoista ja kustannustehokkainta seulontastrategiaa. Tähän mennessä seulontastrategiat ovat vaihdelleet suuresti eri tutkimusten välillä, mutta kaikissa on käytetty yhdistelmänä oireiden seulontaa, radiologista (CXR) ja mikroskooppikeskuspohjaista laboratoriodiagnostiikkaa (smear-mikroskooppi ja mikäli mahdollista ja kustannusten salliessa, tuberkuloosiviljely). Tämä on suuri puute, koska nyt on hyvin todettu, että nämä standardidiagnostiikkatyökalut eivät toimi optimaalisesti erityisesti olosuhteissa, joissa HIV-virus on suuri. Äskettäin on kehitetty useita uusia tuberkuloosin diagnostiikkatyökaluja, joiden suorituskyky on parempi kuin perinteisissä menetelmissä ja joissa on potentiaalia hoitopisteen (POC) ja hoitopisteen käyttöön, joten on välttämätöntä, että tapausten etsintästrategioita on tehostettava. tarkistettu. Vuonna 2010 päivitetyssä WHO:n "Ohjeet tehostetusta tuberkuloositapausten havaitsemisesta ja isoniatsidiehkäisevästä hoidosta HIV-tartunnan saaneille ihmisille resurssirajoitteisissa olosuhteissa" suositellaan kliinisen algoritmin käyttöä tehostetuissa HIV-tartunnan saaneiden aikuisten ja nuorten tapausten etsintäohjelmissa, ja on tärkeää, että Näiden uusien tuberkuloosidiagnostiikkatyökalujen lisädiagnostiikkahyöty sekä niiden käyttökelpoisuus ja kustannustehokkuus arvioidaan käytettäväksi tehostetuissa tapausten havaitsemisohjelmissa näiden päivitettyjen ohjeiden puitteissa.

Vuonna 2009 Cepheid julkaisi Xpert® MTB/RIF Assayn, joka on ainoa järjestelmä, joka pystyy toimittamaan vastauksia suoraan käsittelemättömistä näytteistä yhdistämällä näytteen sisäisen valmistelun reaaliaikaiseen PCR:ään alle 2 tunnissa. Lisäksi Xpert® MTB/RIF Assay mahdollistaa samanaikaisen on-demand-molekyylitestauksen M.tb- ja RIF-resistenssin havaitsemiseksi. GeneXpert™-järjestelmä koostuu GeneXpert-instrumentista, henkilökohtaisesta tietokoneesta ja kertakäyttöisistä nestepatruunoista. Järjestelmä yhdistää kasettipohjaisen näytteen valmistelun amplifiointiin ja havaitsemiseen täysin integroidussa ja automatisoidussa nukleiinihappoanalyysilaitteessa. GeneXpertin on osoitettu olevan tarkka työkalu tuberkuloosin nopeaan diagnosointiin sekä sivelypositiivisissa että smear-negatiivisissa näytteissä (yhden Xpert-testin herkkyys on ~ 70 % sivelynegatiivisissa näytteissä). Gene Xpertin laaja demonstraatiotutkimus mikroskopiakeskuksissa on parhaillaan käynnissä ja alustavat tiedot vaikuttavat lupaavilta. GeneXpert-teknologiaa ei kuitenkaan ole käytetty osana tehostettujen tapausten havaitsemisen seulontastrategiaa, eikä sen käyttökelpoisuutta mobiiliklinikalle pohjautuvana pistediagnostiikkateknologiana ole vielä arvioitu.

Äskettäisessä katsauksessamme olemme ehdottaneet virtsan LAM:ia hyödylliseksi "sääntötestiksi" tuberkuloosille HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä, joilla on pitkälle edennyt immuunivaste. Lisäksi äskettäin kehitetty virtsan LAM- lateraalivirtausliuskatesti - Determine TB® - jonka alustavat tulokset viittaavat LAM ELISA -testiä vastaavaan suorituskykyyn, tekevät siitä houkuttelevan diagnostisen vaihtoehdon HIV:n korkean esiintyvyyden alueilla. Äskettäinen tutkimus on osoittanut virtsan LAM:n olevan herkempää kuin smear-mikroskopia ARV-klinikalla tehdyssä tuberkuloosiseulontatutkimuksessa. Determine TB® lateraalivirtausnauhatestin käyttöä ei ole tutkittu osana tehostettua tapaushakustrategiaa väestöpohjaisissa tutkimuksissa. Determine TB® lateraalivirtaustestiä käytetään HIV-tartunnan saaneiden potilaiden seulonnassa hoitopisteessä yhteisössä ja myöhempään tuberkuloosiklinikan lähetteeseen yskösdiagnostiikkaa varten.

XACT-tutkimuksessa on satunnaistettu kontrollitutkimus, jolla arvioidaan uusien tuberkuloosidiagnostiikkatyökalujen vaikutusta yhteisössä liikkuvaa yksikköä käyttäen verrattuna tavallisiin intensiivisten tapausten etsintämenetelmiin. Uuden tuberkuloosidiagnostiikan toteutettavuutta hoitopisteessä tutkitaan sen selvittämiseksi, onko TB-hoidon tunnistaneiden, aloittavien ja loppuun saaneiden potilaiden osuus suurempi verrattuna tavanomaiseen diagnostiseen ryhmään. Lisäksi voidaan tutkia havaittujen tuberkuloositapausten kustannustehokkuutta ja hoidon onnistuneesti loppuunsaattamista tutkimusryhmien välillä.