小児輸液および血管作動性輸液依存性ショックにおけるステロイドの使用 - パイロット研究 (STRIPES)

この研究は、輸液および血管作動性注入依存性ショックを患う小児におけるステロイドとプラセボの効果について完全な試験を行う実現可能性を判断するための多施設共同試験的RCTである。 研究主任らは最近、このテーマに関する 2 つの論文を発表し、Pediatric Critical Care Medicine 6 月号の特集記事および特集レビューとして選ばれました。 これらの出版物は両方とも、この分野への関心を強く支持しており、付随する社説は、適切に設計された RCT の必要性を強く支持しています。

理論的根拠: 北米では年間約 20,000 人の子供が輸液および血管作動性注入に依存したショックで救急外来、小児科病棟、集中治療室に来院しています。 この重篤なタイプのショックは重大な罹患率をもたらし、発生環境に応じて 2 ～ 10% の死亡率をもたらします。 この形態のショックは、さまざまなメカニズムによる視床下部-下垂体-副腎軸の機能不全から生じると考えられており、相対的副腎機能不全または重篤な疾患に関連した副腎機能不全と呼ばれています。 多くの臨床医は、コルチコステロイドがそのような患者の転帰を改善すると信じており、したがって、輸液および血管作動性注入に依存したショックを伴う重症の小児に直面した場合にコルチコステロイドを使用します。 しかし、小児ショックにおけるステロイド補充療法の有効性と安全性はまだ証明されていません。

目的 - パイロット研究: 上記の疑問に対処するための多施設共同治験に着手する前に、STRIPES パイロット研究には 3 つの具体的な実現可能性目標があります。 1) 患者の採用率を推定し、採用の障壁を理解する。 2) 当社の特定の治療プロトコルの順守を評価するため。 3) 非盲検ステロイド使用の頻度を文書化し、その理由を理解すること。

目的 - 完全な RCT: STRIPES パイロット研究が成功裡に完了した後、次の段階は次の質問に答えるための大規模な多施設 RCT です: 1) ヒドロコルチゾンとプラセボが血管作動薬の中止までの時間に及ぼす影響は何ですか。輸液および血管作動性注入に依存したショックを患っている小児患者?; 2) 輸液および血管作動性注入に依存したショックを患っている患者において、ヒドロコルチゾンとプラセボが i) 小児集中治療室 (PICU) での死亡率に及ぼす影響は何か。 ii) 人工呼吸器の持続時間。 iii) 臓器機能不全の新たな発症。 iv) PICU の滞在期間。 v) 有害事象の発生率?

研究計画: STRIPES パイロット研究は、輸液および血管作動性注入依存性ショックにおけるヒドロコルチゾン静注とプラセボ静注の実用的な多施設共同二重盲検 RCT として設計されています。 この研究は、カナダ全土の 7 つの小児科センターから 1 年間にわたって 72 人の患者を登録することを目的としています。 患者は、血管作動薬の投与を受けてから 6 時間以内に救急部門と PICU から募集されます。 研究倫理委員会の承認はすべての参加施設から得られ、同意延期の申請は 5 つの施設で行われます。 ヒドロコルチゾンは、この研究で使用されている用量および適応症での小児での使用が承認されているため、カナダ保健省の承認は必要ありません。

実用的な設計の一環として、プロトコールの処方要素は治験薬の投与と離脱に限定されます。 挿管、人工呼吸器、鎮静と鎮痛、血行力学トリガーとエンドポイントの使用、赤血球輸血、抗生物質と輸液の必要性は、治療する医師の裁量に任されます。 生存敗血症ガイドラインのフローチャートは、治療医師が簡単に参照できるように研究計画書に添付されますが、その使用は義務付けられません。ただし、血管作動性注入やその他の治療の使用は記録されます。 提案された治療期間は、治験薬の最低20時間から最長7日間の範囲となります。 生存状況や有害事象の頻度などの転帰データは、退院するまで毎日収集されます。

このパイロット研究の主な焦点は、ショック状態におけるステロイドとプラセボの臨床結果に基づく RCT を実施する実現可能性を判断することですが、このパイロット研究は、いくつかの探索的なメカニズム研究を実行する優れた機会も提供します。 これらには、1) ショック患者の総コルチゾールレベルと遊離コルチゾールレベルの比較が含まれます。 ２）層別バイオマーカーの測定。 ３）入院時の２５ヒドロキシビタミンＤおよび１，２５ヒドロキシビタミンＤレベルの測定。 採血にアクセスでき、同意が得られた患者には、これらのメカニズムの研究のために血液サンプルが送られます。

患者は、ウェブベースの集中順列ブロック無作為化を使用して、センターごとに階層化され、ヒドロコルチゾン群またはプラセボ群に無作為に割り当てられます。 すべての研究関係者（研究全体の研究コーディネーター、研究助手、施設調査員、主任研究者、共同研究者、データ管理担当者、統計担当者）、医療チームのメンバー（治療医師、ベッドサイド看護師、臨床薬剤師）および患者/families にはスタディ グループの割り当てが表示されません。

重要性：STRIPESパイロット研究の結果は、輸液および血管作動性注入依存性ショックを患う小児におけるステロイドの役割を確立するのに役立つ、大規模な多施設共同試験を計画および実施するための重要な実現可能性データを提供することになる。 重症の小児集団における患者の募集、治療プロトコルの遵守、ステロイドの非盲検使用の制限には特別な課題があり、STRIPES パイロット研究はこれらすべてに対処するのに役立ちます。 STRIPES パイロット研究の成功は、上記の 3 つの実現可能性目標をそれぞれ達成できるかどうかに基づいています。 パイロット研究で実現可能性が実証され、プロトコルの大幅な変更が必要なく、データ安全性監視委員会によって安全性への懸念が提起されない場合、パイロット研究の結果は完全な試験に組み込まれます。 ただし、上記の基準のいずれかが満たされない場合は、プロトコルが再評価され、パイロット研究の実現可能性の結果が独立して公表されます。