Szteroidhasználat gyermekgyógyászati ​​folyadék- és vazoaktív infúziófüggő sokk esetén – Pilot Study (STRIPES)

Ez a tanulmány egy többközpontú kísérleti RCT annak meghatározására, hogy megvalósítható-e egy teljes vizsgálat a szteroidok placebóval szembeni hatásáról folyadék- és vazoaktív infúziótól függő sokkban szenvedő gyermekeknél. A vezető kutató és munkatársai a közelmúltban két cikket publikáltak ebben a témában, amelyeket a Pediatric Critical Care Medicine júniusi számában a Feature cikk és a Feature Review címmel választottak ki. Mindkét kiadvány határozottan támogatja az e terület iránti érdeklődést, és a kísérő szerkesztőség határozottan támogatta egy jól megtervezett RCT szükségességét.

INDOKOLÁS: Évente körülbelül 20 000 gyermek fordul sürgősségi osztályokon, gyermekosztályokon és intenzív osztályokon Észak-Amerikában folyadék- és vazoaktív infúziótól függő sokkkal. Ez a súlyos sokktípus jelentős morbiditást eredményez, és 2-10%-os halálozási arányt jelent attól függően, hogy milyen környezetben fordul elő. A sokk e formája feltehetően a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely diszfunkciójából ered, különféle mechanizmusokon keresztül, és relatív mellékvese-elégtelenségnek vagy kritikus betegséggel összefüggő mellékvese-elégtelenségnek nevezik. Sok klinikus úgy véli, hogy a kortikoszteroidok javítják az ilyen betegek kimenetelét, ezért alkalmazzák őket, amikor olyan kritikus állapotban lévő gyermekkel szembesülnek, aki folyadék- és vazoaktív infúziófüggő sokkban szenved. A szteroidpótló terápia hatékonyságát és biztonságosságát azonban gyermekkori sokk esetén még bizonyítani kell.

CÉLKITŰZÉSEK – KÍSÉRLETI TANULMÁNY: Mielőtt a fent felsorolt ​​kérdések megválaszolására egy többközpontú, végleges vizsgálatba kezdene, a STRIPES kísérleti tanulmánynak 3 konkrét megvalósíthatósági célja van: 1) A betegek toborzási arányának becslése és a toborzás akadályainak megértése; 2) specifikus kezelési protokollunk betartásának értékelése; és 3) dokumentálni a nyílt jelzésű szteroidhasználat gyakoriságát és megérteni annak okait.

CÉLKITŰZÉSEK – TELJES RCT: A STRIPES Pilot Study sikeres befejezését követően a következő fázis egy nagy, többközpontú RCT lesz, amely a következő kérdésekre válaszol: 1) Milyen hatással van a hidrokortizon a placebóval szemben a vazoaktív szerek abbahagyásáig eltelt időre folyadék- és vazoaktív infúziófüggő sokkban szenvedő gyermek betegek?; és 2) Folyadék- és vazoaktív infúziótól függő sokkban szenvedő betegeknél milyen hatása van a hidrokortizonnak a placebóval szemben i) gyermekkori intenzív osztály (PICU) mortalitásra; ii) a gépi szellőztetés időtartama; iii) újonnan fellépő szervi diszfunkció; iv. PICU tartózkodási idő; és v) a nemkívánatos események előfordulása?

KUTATÁSI TERV: A STRIPES Kísérleti Tanulmányt pragmatikus, többközpontú, kettős vak, intravénás hidrokortizon és intravénás placebó vizsgálataként tervezték folyadék- és vazoaktív infúziófüggő sokk esetén. Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy Kanada-szerte 7 gyermekgyógyászati ​​központból 72 beteget vonjanak be egy éven keresztül. A betegeket a sürgősségi osztályról és a PICU-ról 6 órán belül toborozzák, miután vazoaktív szert néztek. A kutatásetikai testület jóváhagyását minden részt vevő központtól megkapják, és 5 helyszínen kérelmezik a halasztott hozzájárulást. A Health Canada jóváhagyása nem szükséges, mivel a hidrokortizon gyermekeknél engedélyezett abban a dózisban és abban az indikációban, amelyre ebben a vizsgálatban alkalmazzák.

A pragmatikus tervezés részeként a protokoll előíró komponense a vizsgálati gyógyszer adagolására és leszoktatására korlátozódik. Az intubáció, a gépi lélegeztetés, a szedáció és a fájdalomcsillapítás, a hemodinamikai triggerek és végpontok alkalmazása, a vörösvértest-transzfúzió, az antibiotikumok és a folyékony bólusok szükségessége a kezelőorvos mérlegelési körébe tartozik. A túlélő szepszisre vonatkozó iránymutatások folyamatábrája a vizsgálati protokollhoz csatolva lesz, hogy a kezelőorvos könnyen áttekinthesse, de használata nem kötelező; a vazoaktív infúziók és egyéb terápiák alkalmazása azonban rögzítésre kerül. A javasolt kezelés időtartama minimum 20 óra és maximum 7 nap vizsgálati gyógyszer. Az eredményadatokat, beleértve a túlélési állapotot és a nemkívánatos események gyakoriságát, naponta gyűjtik a kórházból való elbocsátásig.

Bár ennek a kísérleti tanulmánynak az elsődleges célja annak meghatározása, hogy sokk esetén a szteroidok és a placebó klinikai kimenetelén alapuló RCT-t lehessen elvégezni, ez a kísérleti kísérlet kiváló lehetőséget kínál néhány feltáró mechanikai vizsgálat elvégzésére is. Ezek magukban foglalják 1) sokkos betegek teljes és szabad kortizolszintjének összehasonlítását; 2) rétegződési biomarkerek mérése; és 3) 25 hidroxi-D-vitamin és 1,25 hidroxi-D-vitamin szint meghatározása a felvételkor. Azoknak a betegeknek, akiknek hozzáférésük van vérmintavételhez, és akikhez beleegyezést kaptak, vérmintákat küldenek ezekhez a mechanikai vizsgálatokhoz.

A betegeket web-alapú, centralizált permutált blokk randomizálással, központ szerint rétegezve randomizálják a hidrokortizon vagy placebo karba. A vizsgálat teljes személyzete (a teljes vizsgálati kutatási koordinátor, kutatási asszisztensek, helyszíni kutatók, vezető kutató, társkutatók, adatkezelő személyzet és statisztikusok), az egészségügyi csapat tagja (kezelőorvosok, betegápolók és klinikai gyógyszerészek) és betegek /családok vakok lesznek a tanulócsoportos feladatra.

JELENTŐSÉG: A STRIPES kísérleti tanulmány eredményei alapvető megvalósíthatósági adatokat szolgáltatnak egy nagyobb, többközpontú vizsgálat megtervezéséhez és lefolytatásához, amely segít meghatározni a szteroidok szerepét a folyadék- és vazoaktív infúziótól függő sokkban szenvedő gyermekeknél. A kritikus állapotú gyermekpopulációkban a betegek toborzása, a kezelési protokollok betartása és a szteroidok nyílt elnevezésű felhasználásának korlátozása különleges kihívásokat jelent, amelyek megoldásában a STRIPES Pilot tanulmány mindet segít megoldani. A STRIPES kísérleti tanulmány sikere azon fog alapulni, hogy sikerül-e elérni a fent felsorolt ​​három megvalósíthatósági célkitűzés mindegyikét. Ha a kísérleti tanulmány bebizonyítja a megvalósíthatóságot, nincs szükség jelentősebb protokollmódosításokra, és az Adatbiztonsági Felügyelő Bizottság nem vet fel biztonsági aggályokat, akkor a kísérleti tanulmány eredményeit beépítik a teljes vizsgálatba. Ha azonban a fenti kritériumok bármelyike ​​nem teljesül, akkor a protokollt újraértékelik, és a kísérleti tanulmány megvalósíthatósági eredményeit függetlenül közzéteszik.