소아 수액 및 혈관활성 주입 의존성 쇼크에서 스테로이드 사용 - 파일럿 연구 (STRIPES)

이 연구는 수액 및 혈관활성 주입에 의존하는 쇼크가 있는 소아에서 스테로이드와 위약의 효과에 대한 전체 시험을 수행하는 타당성을 결정하기 위한 다중 센터 파일럿 RCT입니다. 연구 책임자와 동료들은 최근 이 주제에 대해 Pediatric Critical Care Medicine 6월호 특집 기사 및 특집 검토로 선정된 두 개의 기사를 발표했습니다. 이 두 간행물은 모두 이 분야에 대한 관심을 강력하게 지지하며 함께 제공되는 사설은 잘 설계된 RCT의 필요성을 강력하게 지지했습니다.

근거: 연간 약 20,000명의 어린이가 수액 및 혈관활성 주입에 의존하는 쇼크로 북미 지역의 응급실, 소아 병동 및 중환자실에 내원합니다. 이 심각한 유형의 쇼크는 상당한 이환율을 초래하고 그것이 발생하는 환경에 따라 2-10%의 사망률을 수반합니다. 이러한 형태의 쇼크는 다양한 메커니즘을 통해 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능 장애로 인해 발생하는 것으로 생각되며 상대적 부신 기능 부전 또는 치명적인 질병 관련 부신 기능 부전이라고 합니다. 많은 임상의들은 코르티코스테로이드가 그러한 환자의 결과를 개선한다고 믿으며 따라서 수액 및 혈관활성 주입에 의존하는 쇼크가 있는 위독한 어린이를 대면할 때 코르티코스테로이드를 사용합니다. 그러나 소아 쇼크에서 스테로이드 대체 요법의 효과와 안전성은 아직 입증되지 않았습니다.

목적 - 파일럿 연구: 위에 나열된 질문을 해결하기 위해 다기관 최종 시험을 시작하기 전에 STRIPES 파일럿 연구에는 3가지 구체적인 타당성 목표가 있습니다. 2) 특정 치료 프로토콜을 준수하는지 평가하기 위해; 및 3) 오픈 라벨 스테로이드 사용의 빈도를 문서화하고 그 이유를 이해합니다.

목표 - 전체 RCT: STRIPES 예비 연구를 성공적으로 완료한 후 다음 단계는 다음 질문에 답하기 위한 대규모 다중 센터 RCT가 될 것입니다. 수액 및 혈관활성 주입 의존성 쇼크가 있는 소아 환자?; 및 2) 수액 및 혈관활성 주입 의존성 쇼크가 있는 환자에서 하이드로코르티손과 위약이 i) 소아 집중 치료실(PICU) 사망률에 미치는 영향은 무엇입니까? ii) 기계적 환기 기간; iii) 장기 기능 장애의 새로운 시작; iv) PICU 체류 기간; 및 v) 부작용 발생률?

연구 계획: STRIPES 파일럿 연구는 수액 및 혈관활성 주입 의존성 쇼크에서 정맥 하이드로코르티손 대 정맥 위약의 실용적이고 다기관 이중 맹검 RCT로 설계되었습니다. 이 연구는 1년 동안 캐나다 전역의 7개 소아과 센터에서 72명의 환자를 등록하는 것을 목표로 합니다. 환자는 혈관 작용제를 응시한 후 6시간 이내에 응급실과 PICU에서 모집됩니다. 연구윤리위원회의 승인은 모든 참여 센터에서 획득하고, 유예 동의 신청은 5개 사이트에서 이루어집니다. 히드로코르티손은 이 연구에서 사용되는 용량과 적응증에 대해 어린이에게 사용하도록 승인되었으므로 캐나다 보건부의 승인이 필요하지 않습니다.

실용적인 설계의 일부로 프로토콜의 처방적 구성 요소는 연구 약물의 투여 및 이유식으로 제한됩니다. 삽관, 기계적 환기, 진정 및 진통, 혈역학 유발 요인 및 종말점의 사용, 적혈구 수혈, 항생제 및 체액 주입에 대한 요구 사항은 치료 의사의 재량에 따라 결정됩니다. 생존 패혈증 지침 순서도는 치료 의사가 쉽게 참조할 수 있도록 연구 프로토콜에 첨부되지만 사용이 의무화되지는 않습니다. 그러나 혈관활성 주입 및 기타 요법의 사용은 기록됩니다. 제안된 치료 기간은 최소 20시간에서 최대 7일의 연구 약물 범위입니다. 생존 상태 및 부작용 빈도를 포함한 결과 데이터는 병원에서 퇴원할 때까지 매일 수집됩니다.

이 파일럿 연구의 주요 초점은 쇼크 상태에서 스테로이드 대 위약의 임상 결과 기반 RCT 수행 가능성을 결정하는 것이지만, 이 파일럿 연구는 일부 탐색적 기계론적 연구를 수행할 수 있는 훌륭한 기회도 제공합니다. 여기에는 1) 쇼크 환자의 전체 코티솔 수치와 유리 코르티솔 수치 비교; 2) 층화 바이오마커의 측정; 3) 입원 시 25개의 하이드록시비타민 D 및 1,25개의 하이드록시비타민 D 수치 결정. 혈액 샘플링에 대한 액세스 권한이 있고 동의를 얻은 환자는 이러한 기계 연구를 위해 혈액 샘플을 보냅니다.

환자는 센터별로 계층화된 웹 기반의 중앙 집중 순열 블록 무작위화를 사용하여 하이드로코르티손 또는 위약군으로 무작위화됩니다. 모든 연구 인력(전체 연구 코디네이터, 연구 보조원, 현장 조사자, 주임 조사자, 공동 조사자, 데이터 관리 인력 및 통계학자), 의료 팀 구성원(치료 의사, 병상 간호사 및 임상 약사) 및 환자 /families는 스터디 그룹 과제에 대해 눈이 멀게 됩니다.

의의: STRIPES 파일럿 연구의 결과는 수액 및 혈관활성 주입에 의존하는 쇼크가 있는 소아에서 스테로이드의 역할을 확립하는 데 도움이 될 더 큰 규모의 다기관 시험을 계획하고 수행하는 데 필수적인 타당성 데이터를 제공할 것입니다. STRIPES 파일럿 연구가 해결하는 데 도움이 될 모든 중증 소아 인구의 환자 모집, 치료 프로토콜 준수 및 스테로이드의 공개 라벨 사용 제한에 대한 특별한 문제가 있습니다. STRIPES 파일럿 연구의 성공은 위에 나열된 세 가지 타당성 목표 각각을 달성할 수 있는 능력을 기반으로 합니다. 파일럿 연구가 타당성을 입증하고 주요 프로토콜 변경이 필요하지 않으며 데이터 안전 모니터링 위원회에서 제기한 안전 문제가 없으면 파일럿 연구 결과가 전체 시험에 반영됩니다. 그러나 위의 기준 중 하나라도 충족되지 않으면 프로토콜을 재평가하고 파일럿 연구의 타당성 결과를 독립적으로 발표합니다.