Steroidien käyttö lasten neste- ja vasoaktiivisesta infuusiosta riippuvaisessa shokissa – pilottitutkimus (STRIPES)

Tämä tutkimus on monen keskuksen pilottitutkimus, jonka tarkoituksena on selvittää, onko mahdollista tehdä täysi koe steroidien vaikutuksesta lumelääkkeeseen verrattuna lapsilla, joilla on nesteestä ja vasoaktiivisesta infuusiosta riippuvainen sokki. Päätutkija ja kollegat julkaisivat äskettäin kaksi artikkelia tästä aiheesta, jotka valittiin Feature Article- ja Feature Review -julkaisuksi Pediatric Critical Care Medicinen kesäkuun painoksessa. Molemmat julkaisut tukevat voimakkaasti kiinnostusta tätä alaa kohtaan, ja mukana toimitettu pääkirjoitus tuki vahvasti hyvin suunnitellun RCT:n tarvetta.

PERUSTELUT: Noin 20 000 lasta vuodessa hakeutuu ensiapuosastoille, lastenosastoille ja tehohoitoyksiköille Pohjois-Amerikassa nesteestä ja vasoaktiivisesta infuusiosta riippuvaisen shokin takia. Tämä vakava shokkityyppi johtaa merkittävään sairastuvuuteen ja sen kuolleisuusaste on 2–10 % riippuen ympäristöstä, jossa se esiintyy. Tämän shokin muodon uskotaan johtuvan hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen akselin toimintahäiriöstä useiden eri mekanismien kautta, ja sitä on kutsuttu suhteelliseksi lisämunuaisen vajaatoiminnaksi tai kriittiseen sairauteen liittyväksi lisämunuaisen vajaatoiminnaksi. Monet lääkärit uskovat, että kortikosteroidit parantavat tällaisten potilaiden tuloksia, ja siksi niitä käytetään, kun he kohtaavat kriittisesti sairaan lapsen, jolla on neste- ja vasoaktiivisesta infuusiosta riippuvainen shokki. Steroidikorvaushoidon tehokkuus ja turvallisuus lasten sokissa on kuitenkin vielä osoittamatta.

TAVOITTEET – PILOTITUTKIMINEN: Ennen kuin aloitat monikeskustutkimuksen, jossa käsitellään yllä lueteltuja kysymyksiä, STRIPES-pilottitutkimuksella on kolme erityistä toteutettavuustavoitetta: 1) arvioida potilaiden rekrytointiaste ja ymmärtää rekrytoinnin esteitä; 2) Arvioida erityistä hoitoprotokollaamme noudattamista; ja 3) dokumentoida avoimen steroidien käytön esiintymistiheys ja ymmärtää syitä siihen.

TAVOITTEET – TÄYDELLINEN RCT: STRIPES-pilottitutkimuksen onnistuneen loppuun saattamisen jälkeen seuraava vaihe on suuri, monikeskustutkimus, jossa vastataan seuraaviin kysymyksiin: 1) Mikä on hydrokortisonin vaikutus lumelääkkeeseen verrattuna aikaan vasoaktiivisten aineiden käytön lopettamiseen. lapsipotilaat, joilla on nesteestä ja vasoaktiivisesta infuusiosta riippuvainen sokki? ja 2) Potilailla, joilla on nesteestä ja vasoaktiivisesta infuusiosta riippuvainen shokki, mikä vaikutus hydrokortisonilla on lumelääkkeeseen verrattuna i) lasten tehohoitoyksikön (PICU) kuolleisuuteen; ii) koneellisen ilmanvaihdon kesto; iii) uusi elimen toimintahäiriö; iv) PICU-oleskelun pituus; ja v) haittatapahtumien ilmaantuvuus?

TUTKIMUSSUUNNITELMA: STRIPES-pilottitutkimus on suunniteltu käytännölliseksi, monikeskus-, kaksoissokkoutetuksi, RCT-tutkimukseksi suonensisäisestä hydrokortisonista verrattuna suonensisäiseen lumelääkkeeseen neste- ja vasoaktiivisesta infuusiosta riippuvaisessa sokissa. Tämän tutkimuksen tavoitteena on rekisteröidä 72 potilasta 7 lastenlääkekeskuksesta eri puolilla Kanadaa yhden vuoden aikana. Potilaat rekrytoidaan päivystysosastolta ja PICU:sta 6 tunnin kuluessa vasoaktiivisen aineen tuijotuksesta. Tutkimuseettisen lautakunnan hyväksyntä hankitaan kaikilta osallistuvilta keskuksilta ja lykättyä suostumusta haetaan viidellä paikkakunnalla. Health Canadan hyväksyntää ei vaadita, koska hydrokortisoni on hyväksytty käytettäväksi lapsille sellaisina annoksina ja käyttöaiheina, joihin sitä tässä tutkimuksessa käytetään.

Osana pragmaattista suunnittelua protokollan määräävä osa rajoittuu tutkimuslääkkeen antamiseen ja vieroittamiseen. Intubaatio, mekaaninen ventilaatio, sedaatio ja analgesia, hemodynaamisten laukaisimien ja päätepisteiden käyttö, punasolujen siirto, antibiootit ja nestebolukset jätetään hoitavan lääkärin harkintaan. Surviving Sepsis Guidelines -vuokaavio liitetään tutkimuspöytäkirjaan, jotta hoitava lääkäri voi käyttää sitä helposti, mutta sen käyttö ei ole pakollista. vasoaktiivisten infuusioiden ja muiden hoitojen käyttö kuitenkin kirjataan. Ehdotettu hoidon kesto vaihtelee vähintään 20 tunnista enintään 7 päivään tutkimuslääkettä. Tulostiedot, mukaan lukien eloonjäämistilanne ja haittatapahtumien esiintymistiheys, kerätään päivittäin sairaalasta kotiuttamiseen saakka.

Vaikka tämän pilottitutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on selvittää kliinisiin tuloksiin perustuvan steroidien ja lumelääketutkimuksen toteutettavuus sokissa, tämä pilotti tarjoaa myös erinomaisen mahdollisuuden suorittaa joitakin mekanistisia tutkimuksia. Näitä ovat 1) sokkipotilaiden kokonais- ja vapaan kortisolitason vertailu; 2) kerrostuneiden biomarkkerien mittaus; ja 3) 25-hydroksi-D- ja 1,25-hydroksi-D-vitamiinitasojen määrittäminen vastaanoton yhteydessä. Potilaille, joilla on mahdollisuus ottaa verinäytteitä ja joille on saatu suostumus, lähetetään verinäytteitä näitä mekanistisia tutkimuksia varten.

Potilaat satunnaistetaan hydrokortisoni- tai lumelääkeryhmään käyttämällä verkkopohjaista, keskitettyä permutoitua lohkosatunnaistusta, joka on ositettu keskuksen mukaan. Koko tutkimushenkilöstö (tutkimuksen tutkimuksen kokonaiskoordinaattori, tutkimusavustajat, paikantutkijat, päätutkija, apututkijat, tiedonhallintahenkilöstö ja tilastotieteilijät), terveydenhuoltotiimin jäsenet (hoitolääkärit, sairaanhoitajat ja kliiniset farmaseutit) ja potilaat /perheet sokennetaan opintoryhmätehtävälle.

MERKITYS: STRIPES-pilottitutkimuksen tulokset tarjoavat olennaista toteutettavuustietoa suuremman, monikeskustutkimuksen suunnittelua ja toteuttamista varten, mikä auttaa selvittämään steroidien roolin lapsilla, joilla on nesteestä ja vasoaktiivisesta infuusiosta riippuvainen sokki. Potilaiden rekrytoinnissa kriittisesti sairaissa lapsiväestössä, hoitokäytäntöjen noudattamisessa ja steroidien avoimen käytön rajoittamisessa on erityisiä haasteita, joihin STRIPES-pilottitutkimus auttaa ratkaisemaan. STRIPES-pilottitutkimuksen menestys perustuu kykyyn saavuttaa kukin kolmesta yllä luetellusta toteutettavuustavoitteesta. Jos pilottitutkimus osoittaa toteutettavuuden, suuria protokollamuutoksia ei tarvita, eikä tietoturvallisuusvalvontalautakunta esitä turvallisuusongelmia, pilottitutkimuksen tulokset siirretään koko kokeeseen. Jos jokin yllä olevista kriteereistä ei kuitenkaan täyty, protokolla arvioidaan uudelleen ja pilottitutkimuksen toteutettavuustulokset julkaistaan ​​itsenäisesti.