神経鞘腫患者のためのサイバーナイフ放射線手術 (ACOUNEU)

聴神経腫に対するシングルセッション放射線手術とマルチセッション放射線手術。

背景 ほとんどの前庭神経鞘腫は良性で、成長が遅い。 その事実に基づいて、シリアル イメージングによる保守的な管理が実行可能な代替手段です。

腫瘍の増殖、進行性の症状、または個人的な好みのために治療を受ける患者の場合、オプションには、連続観察、顕微切除、分割定位放射線治療、および定位放射線手術が含まれます。

これらの腫瘍をどのように管理するのが最善かについては、いくつかの議論が残っています. 歴史的に、前庭神経鞘腫は顕微手術による切除で治療されてきました。

しかし、難聴や顔面神経損傷は、顕微手術の合併症としては珍しくありません。 分割放射線療法は当初、亜全切除を受けた患者の顕微手術の補助として使用され、前庭神経鞘腫の治療法としての放射線の全体的な有効性が実証されました。

定位放射線手術は、前庭神経鞘腫の安全で効果的な治療法として浮上しています。

定位放射線手術の長期データは、現在、局所制御の観点からこの治療法の有効性を支持していますが、聴覚保護に関する懸念は依然として議論されています.

過去 10 年間、放射線手術後の聴力維持率を改善し、治療に関連するその他の合併症を減らすことに注意が向けられてきました。

最初の一連の放射線治療では、51% から 60% の範囲の聴力維持率が報告されており、顔面の弱さとしびれがかなりの割合で見られました。 より最近のデータの分析では、放射線外科治療後 3 ～ 4 年で約 51% の全体的な聴力維持率が期待できることが示唆されており、この分析により、13 Gy 以下で治療された患者は、治療を受けた患者よりも聴力が維持されている可能性が高いことが明らかになりました。より大きな線量の放射線。 さらに、腫瘍が大きい患者や高齢の患者は、若い患者や腫瘍が小さい患者よりも SRS 後の難聴のリスクが高いようには見えません。

放射線外科技術の改善と限界線量の低下にもかかわらず、最近の報告によると、10 年間の保険数理上の聴力維持率は 44.5% とやや残念であり、6 年後に難聴が進行します。

研究によると、蝸牛への総放射線量が聴覚保護の重要な要素であることが示されています。 ただし、総線量の分割、またはステージングも基本的な役割を果たしている可能性があります。 放射線治療のステージングは​​、脳幹、脳神経、蝸牛などの隣接する重要な構造への損傷のリスクを軽減する手段として、長い間提案されてきました。

処方された線量の分割は、放射線生物学の原則からいくつかの利点を利用して、腫瘍の制御を維持しながら毒性を軽減することができます。

本研究の目的は、フレームレスのロボット Cyber​​Knife® システム (Accuray Incorporated、Sunnyvale、CA、USA) を使用して、聴覚保護と局所制御の両方の観点から、単一セッションと複数セッションの放射線手術の結果を比較することです。

実際、放射線生物学の観点からは、1 回または数回の分割で局所的に高線量の放射線を照射すると、腫瘍の制御が改善されます。

一方、限定的な分割は、周囲の正常な組織 (蝸牛、脳幹など) を有害なレベルの放射線から保護することができます。 これにより、MSRS、特に脳幹や蝸牛装置などの重要な臓器に近接する大きな (3 cm) 病変の治療的根拠が改善される可能性があります。

治療前の評価 既往歴と身体診察。 完全な病歴、詳細な神経学的検査を含む身体検査、およびカルノフスキーパフォーマンスステータス（KPS）の評価が行われます。

以前の手術、以前の放射線療法、および/または脳の放射線手術が記録されます。

病変部位での以前の手術、以前の放射線療法および/または脳の放射線手術は、患者がプロトコルに参加することを妨げません。

治療前のオージオグラム (純音聴力検査および言語理解) は、失神が以前に文書化されていない限り、ベースラインの聴力を記録するために治療前 2 か月以内に取得されます。 聴力は、米国耳鼻咽喉科アカデミーの頭頸部外科分類に従って評価されます。各治療の前に、完全な神経学的評価が行われます。 5回目、7回目の脳神経検査は特に注意が必要です。 ベースラインの赤字または麻痺はすべて登録されます。 三叉神経機能は、半定量的スケールで正常な感覚、感覚の低下、または感覚なし (Barrow Neurological Institute の疼痛強度スコア、Barrow Neurological Institute の顔面しびれスコア、BNS) として評価されます。

顔面神経の機能は、House-Brackmann (HB) スケールで評価されます。 サイバーナイフ治療に関連する検査の前に、患者の書面によるインフォームド コンセントが得られます。

放射線外科的処置:

mSRS および sSRS (Cyber​​Knife) 計画 すべての患者は、最初にカスタムメイドの Aquaplast マスクと薄いフォームのヘッドレストを装着し、画像検査の取得から放射線治療までの一貫したポジショニングを確保します。 マスクを装着した状態で、スキャナーを使用して頭部全体の薄片 (1.0 mm) 高解像度 (CT) スキャンを取得します。

薄片 (2 mm) のガドリニウム強化 T1 強調 MRI も取得されます。 取得した画像は、サイバーナイフの治療計画ワークステーションに転送されます。

次に、Cyber​​knife 治療計画ソフトウェアを使用して MRI を CT に融合し、腫瘍の局在化のための合成画像を作成します。

次に、治療を担当する外科医は、アキシャル画像上で腫瘍の体積と重要な構造を手動で定義します。 アキシャル画像は通常、治療計画に使用されますが、コロナルまたはサジタル画像のいずれかで構造を描写することができます。

通常、治療計画 CT データセットのウィンドウとレベルを調整して、内耳道の骨の明瞭度を最適化し、腫瘍の縁の定義を改善する必要があります。 さらに、蝸牛が定義されます (必須)。

腫瘍と重要な構造が描出されると、Cyber​​knife治療計画ソフトウェアを使用した逆計画により、隣接する重要な構造への線量を最小限に抑える高度に適合した放射線治療線量が提供されます。治療計画は、体積線量と線量の分析に基づいて評価および選択されます。ターゲット ボリュームと隣接する重要な構造のボリューム ヒストグラム。 各患者に使用されるパスとビームの数は異なり、選択した個々の治療計画によって決まります。

ターゲット ボリュームの計画 Cyber​​Knife 放射線手術のターゲット ボリュームは、計画 CT および/または MRI で見られる治療計画ソフトウェアで概説された腫瘍で構成され、t マージンが 1 mm です。 .

処方線量は 70 ～ 85% になります。放射線外科では、線量は 11Gy ～ 13Gy (中央値 13 Gy) になります。分割スケジュールでは、6 ～ 7 Gy の線量分割が行われます。 分割数は 3 です。総線量は、重要な臓器（蝸牛）の近くに関連して 11 ～ 21 Gy です。

患者の評価 治療中の評価 患者は、Cyber​​Knife 放射線手術中に観察され、急性反応を含む耐性の記録とともに評価されます。

治療後の評価

患者は次のように追跡されます。

神経学的評価、コントラスト強化、薄スライス (1 ～ 3 mm) MRI、および聴力評価は、SRS 後の最初の 1 年間に 4 か月ごとに実行されます。 2 年目と 3 年目は 6 か月ごと、その後は 1 年ごと。 腫瘍体積は常に記録されます。 その後、応答分類 (CR、PR、SD、PD) が割り当てられます。

可能な限り、患者は同じセンターでオージオグラムを取得し、技術に関連する不一致を最小限に抑えます。

毒性の基準 毒性は、NCI Common Toxicity Criteria バージョン 3.0 に従って評価されます。 局所制御完全奏効 (CR) の基準は、病変の MRI 消失として定義されます。 部分奏効 (PR) は 20%、MRI での病変の体積サイズの減少、病巣のサイズに変化がないことを病勢安定 (SD)、および病巣のいずれかの体積サイズの増加を病勢進行 (PD) と定義します。病変、少なくとも次の 2 つの連続した MRI を確認しました。

データ収集 患者には番号が割り当てられ、患者のデータは症例報告フォームに収集されます。 データには、各プロトコルの訪問からの情報が含まれ、タイムリーに完了します。

統計的考察 無作為化の手順 グループへの患者の割り当ては、無作為化によって実行されます。 無作為化番号は、コンピューターで生成された無作為化リストを使用して、独立した機関 (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate、Università di Pavia) によって各患者に割り当てられます。

サンプルサイズの決定 サンプルサイズは、聴力が保たれている被験者の割合の主要評価項目に基づいています。 標準的な手法で聴力が保たれている被験者の割合が 50% であると仮定すると、1 グループあたり 49 人の患者が、実験手法が 80% の検出力と 5% の有意水準で 77% の聴力が保たれていると結論付ける必要があります。 10% の脱落率を考慮して、合計 108 人の患者が、単一セッションと複数セッションの放射線手術の間で無作為に割り付けられます。

統計分析 人口統計学的データ（年齢、体重、身長）は、治療グループごとに要約されます。 量的変数は、連続変数に適した記述統計を使用して要約されます。質的変数は度数分布によって要約されます。

主な有効性変数は、患者の総数に対するクラス A および B への治療を受けた患者の数として定義される聴力維持率です。

分析では、少なくとも 36 か月後に 2 つのグループ間で聴力が保たれている被験者の割合の違いが示されます。

サブグループ分析は、一次結果変数と二次有効性変数に対して実行されます。 結果は、人口統計学的サブグループ（年齢、性別、蝸牛への以前の手術線量、病変の体積）について提示されます。

二次的な有効性変数は、局所腫瘍および毒性（神経学的）評価（顔面神経および三叉神経）です。 神経学的スコア (BNI、BPS、BNS) と顔面神経機能および MRI 測定値との関連性は、Spearman の順位相関係数を使用して調べられます。

分析は、Stata バージョン 10 (Stata Corp、College Station、Tex) を使用して実行されます。 すべての検定は有意水準 0.05 で実行されます。